VIOLÊNCIA: DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO
Crianças e adolescentes em situações de violência:
Prevenção e assistência
Crianças e adolescentes são frequentemente vitimizados em sua integridade física, mental ou social pelas diversas formas de violência difundidas na sociedade. Tal fato traz profundos impactos emocionais nas famílias e altos custos socioeconômicos para o Estado. A violência é considerada agravo de causa externa (não ocasionado por doença), resultante de injúria intencional.
As “causas externas” são a principal causa de morte em vários municípios brasileiros. As categorias de causa externa mais frequentes no Brasil são, em ordem decrescente, os acidentes de trânsito, homicídios, suicídios, quedas e afogamentos. Segundo dados do Ministério da Saúde de 2015 (MS/SVS/DASIS/SIM), as causas externas em crianças menores de cinco anos de idade figuram entre as principais causas de morte nessa faixa etária. Se analisarmos em adolescentes 10 a 15 anos, já são as primeiras causas de morte, com destaque para a violência interpessoal, acidentes de trânsito e afogamento, Na faixa de 15 a 19 anos, além das já citadas, aparece ainda o suicídio e tentativas de auto-extermínio.
Conceito de violência utilizado pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde:
Violência é o uso intencional de força física ou de poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei nº 8.069/90, em seu artigo 5° estabelece que nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais (BRASIL, 1990).
Contudo, é crescente o número de crianças e adolescentes que sofrem violência de natureza física, sexual e psicológica, assim como negligência/abandono.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) é um importante instrumento para promover o direito à vida e à saúde, bem como, para garantir proteção a essa população vulnerável e dependente de cuidados por parte de adultos. A partir de 1996, o Ministério da Saúde, reconhecendo a violência como um importante problema de saúde pública, passou a desenvolver políticas voltadas para essa questão, seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Citando como exemplo, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências instituída pela Portaria nº 737/2001 e a Portaria MS/GM nº 1968, de 25 de outubro de 2001, que definiu parâmetros para notificação às autoridades competentes, de casos de suspeita ou confirmados de violência contra crianças e adolescentes. Outra iniciativa do Ministério da Saúde é a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), lançada em 2006, voltada para a construção de um modelo de atenção que prioriza a qualidade de vida, com ações para a prevenção de violências e estímulo à cultura de paz. A PNPS tem por objetivo atuar na prevenção e controle sobre os determinantes dos agravos e baseia-se na proteção e defesa de indivíduos e grupos que se encontram em situações de risco e de vulnerabilidade. Com sua vasta rede, o sistema de saúde busca identificar e romper situações de risco ou mesmo indícios de violência contra crianças e adolescentes.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) também tem contribuído com essas ações, citando como exemplo a campanha de Prevenção de Acidentes e Violência na Infância e Adolescência, instituída em outubro de 1998, tendo como eixo fundamental a observância dos preceitos legais contidos no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
A violência autoprovocada
A violência contra si mesmo aponta, no limite, para um comportamento suicida. Esse padrão de comportamento inclui, desde atos de autoagressão (tais como bater a cabeça, morder-se, cortar-se, arranhar-se, arrancar os cabelos, introduzir agulhas na pele...), tentativas de autoextermínio, podendo até mesmo chegar ao suicídio propriamente dito.
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A violência interpessoal
Acontece na relação desfavorável de poder em que crianças ou adolescentes são vítimas de pessoas conhecidas ou desconhecidas, que utilizam de força física ou psíquica de forma intencional, produzindo nelas algum tipo de dano ou até mesmo a morte. Pode ocorrer no âmbito da própria família ou fora desse.
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Intrafamiliar: atinge mais crianças do que adolescentes, em função de sua maior fragilidade física e emocional e ocorre mais comumente entre pais e filhos ou entre irmãos. Ocorre em famílias que se utilizam de violência como meio de solucionar seus conflitos ou mesmo (equivocadamente) como estratégia de "educação". Nessa linha também está incluída a omissão de cuidados básicos com as crianças (negligência, abandono) e a síndorme de Munchausen por procuração.
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Extrafamiliar: ocorre na relação da criança com indivíduos sem laços de parentesco, conhecidos ou não, que provocam nelas atos de violência física, psíquica ou sexual.
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A violência coletiva
É o tipo de violência praticada contra grupos sociais. É caracterizada por qualquer discriminação, exclusão ou restrição baseada em característica ou identidade social de uma coletividade, comprometendo o exercício de direitos humanos ou de liberdades fundamentais.
Violência Física
É o uso da força de forma intencional contra a criança ou o adolescente, causando algum tipo de dano físico, dor ou sofrimento, deixando ou não evidências no corpo, podendo ocasionar, no limite, até mesmo a morte da vítima. Embora acometa todas as faixas etárias pediátricas, predomina em lactentes e pré-escolares.
A hipótese diagnóstica de violência física se baseia em dados de anamnese, exame físico e exames complementares de imagem ou laboratório. Usualmente a criança é levada a um serviço de urgência ou pronto-atendimento com história de ter sofrido um “trauma”. O que deve ser sempre pensado nessas situações é se de fato trata-se de um trauma acidental ou intencional. Essa resposta nem sempre é fácil, pois frequentemente não há testemunhas, as vítimas ainda não são capazes de falar, devido ao estágio pré-verbal do desenvolvimento da linguagem, ou mesmo por estarem coagidas a não revelar a verdade.
Recomenda-se, nessas situações, conversar separadamente com os responsáveis pela criança e se ela já souber falar, conversar com ela, se possível também em separado. O objetivo é observar se há coerência ou contradição nos relatos. Para isso, é importante questionar sobre o máximo de detalhes, as circunstâncias, o ambiente onde a criança estava antes, durante e depois da ocorrência do agravo, mudanças de comportamento etc.
Além disso, são aspectos importantes na história clínica:
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Uma demora inexplicável para os responsáveis procurarem atendimento em situações em que há evidência de trauma;
- Omissão total ou parcial da história;
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Mudanças na história, cada vez que são dadas informações;
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Diferenças nos relatos quando os membros da família são questionados isoladamente;
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História anterior de violência contra a criança, irmãos ou entre os pais ou responsáveis;
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Envolvimento prévio com Conselho Tutelar;
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Uso abusivo de drogas por algum membro da família ou pessoa das relações familiares, ou mesmo conflitos com a lei ;
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Alteração de comportamento da criança (agressividade ou apatia);
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Criança com aspecto desnutrido, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou malcuidada, apresentando-se em más condições de higiene;
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Presença de lesões cutâneas inexplicadas ou incompatíveis com a história ou com o tipo de trauma informado (equimoses, hematomas, escoriações, lesões corto-contusas, marca de objetos usados na agressão, etc.);
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Lesões em diferentes estágios evolutivos;
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Queimaduras simétricas de extremidades, queimaduras com aspecto de ponta de cigarro ou com outras formas definidas de objetos usados para queimar a criança;
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Fraturas: podem aparecer em até 40% das crianças vítimas de violência física;
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Alterações no exame neurológico sem outra explicação;
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Lesões em múltiplos sistemas orgânicos.
Eventualmente podem ser necessários exames complementares, que deverão ser direcionados pelo quadro clínico, incluindo exames laboratoriais e exames de imagem. Radiografia de corpo inteiro deve ser solicitada em crianças menores de dois anos, vítimas de violência física ou radiografia seletiva em crianças que já conseguem relatar fatos, como traumas em determinada região. Tomografia de crânio deve ser solicitada em casos de alterações neurológicas ou contusões significativas no crânio.
Síndrome do bebê sacudido
A síndrome do bebê sacudido - “shaking baby syndrome” - caracteriza-se pela presença de hemorragia intracraniana, lesões do sistema nervoso central e hemorragias retinianas provocadas por chacoalhamento de crianças pequenas. Deve ser pensado nessa hipótese, quando houver lactentes, especialmente com menos de 1 ano, que apresentem, de modo aparentemente inexplicado, o exame neurológico alterado, com irritabilidade intensa ou diminuição do nível de consciência, vômitos, postura em opistótono, convulsões coma, alteração do ritmo respiratório (que pode evoluir para apneia). Nesse caso, há necessidade de avaliação de neuroimagem com urgência. É fundamental realizar também exame de fundo de olho que pode evidenciar ainda a existência de hemorragias retinianas. Calcula-se que menos de 20% dos bebês com síndrome do bebê sacudido têm evolução favorável. Cerca de 30% evoluem para o óbito e os demais desenvolvem graves sequelas neurológicas (atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, convulsões, lesões medulares, cegueira).
Violência Psicológica
É o tipo mais comum de violência contra crianças e adolescentes e o de mais difícil diagnóstico. Nesse caso, o agravo é causado por palavras, posturas ou comportamentos de caráter negativo, causando impacto sobre o psiquismo da vítima, levando a graves prejuízos em seu desenvolvimento psico afetivo e social. Pode ocorrer no ambiente familiar ou extra familiar.
Rejeição afetiva:
Depreciação da criança e do adolescente por meio de ataque direto à sua autoestima. Atitudes de recusa de afeto. Distanciamento, descaso, depreciação da imagem, humilhações, agressão verbal, etc.
Alto grau de expectativa e de exigência:
Atribuição de tarefas excessivas, responsabilidades e expectativas inadequadas à idade e à condição da criança ou do adolescente; imposição de exigências irrealistas ou inconsistentes.
Terrorismo:
Clima ameaçador, hostil e/ou imprevisível; estímulo de medos intensos na criança ou no adolescente, com ameaças diretas de morte, de abandono, de punições extremas ou sinistras, ou ameaças por meio de pessoas ou objetos amados; submissão da criança ou adolescente a acessos de raiva excessivos.
Isolamento ou confinamento:
Ação de cortar os contatos usuais da criança ou do adolescente, levando-o a acreditar que está só no mundo e que não pode contar com ninguém.
Corrompimento e/ou exploração:
Indução ou imposição de comportamentos impróprios, antissociais ou desviantes, motivando a criança ou o adolescente à agressão, a atos delinquentes, ao consumo de álcool, drogas e outras substâncias nocivas.
Violência Sexual
É todo ato ou jogo sexual (heterossexual ou homossexual) imposto à criança ou adolescente por meio de violência física, ameaças, ou pela indução de sua vontade. O agressor está em estágio de desenvolvimento físico e/ou psicossexual mais adiantado que a vítima (criança ou o adolescente) e tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. A violência sexual pode ocorrer sem contato sexual ou com contato sexual, este, sem ou com penetração. Inclui também toda forma de exploração sexual visando vantagem financeira como prostituição e pornografia.
Na maior parte das vezes, a violência sexual contra crianças e adolescentes é praticada por pessoas de seu círculo de convivência. O agressor usa da prerrogativa de ser conhecido e contar com a confiança da vítima e da família, para alcançar progressiva e lentamente o seu intento sexual.
As situações de violência sexual podem ser agudas ou crônicas, de acordo com suas características e evolução cronológica. Abaixo se observa as principais características de ambas as situações.
O atendimento emergencial à vítima será de extrema relevância, particularmente após um episódio de violência sexual aguda, onde a vítima se encontra em situação de estresse pós-traumático, com lesões corporais e/ou genitais. De imediato as instituições competentes devem ser acionadas (Conselho Tutelar, Vara da Infância e Delegacia de Polícia) para elaboração de boletim de ocorrência policial e acionamento do médico legista (perito) para efetuar o exame de corpo de delito da vítima, além da coleta de material biológico para identificação do agressor, etc.
Toda forma de violência sexual é CRIME pelo Código Penal Brasileiro e, além dos cuidados médicos e psicológicos, outras medidas legais e éticas deverão ser tomadas, incluindo notificação e denúncia formais.
Assistência de Saúde à vítima de violência sexual
Do ponto de vista da assistência de saúde, se impõe que sejam tomadas medidas de cuidados médicos urgentes além do apoio psicológico. A vítima deverá ser assistida pela equipe de saúde que providenciará todos os cuidados necessários, incluindo a abordagem das lesões corporais e genitais e as medidas que visam à profilaxia de DST's/HIV e de gravidez (solicitação de exames sorológicos, teste de gravidez, prescrição de medicação profilática para prevenção de DST's/HIV e contracepção de emergência). É importante ressaltar que tais medidas profiláticas somente são efetivas se iniciadas nas primeiras 72 horas após o abuso.
A assistência de saúde tem prioridade e deve ser prestada de imediato, particularmente o atendimento médico, visando a preservação da integridade física e a saúde do paciente. Paralelamente ou posteriormente deverão ser acionadas as autoridades policial e judicial bem como, o serviço social e o apoio psicológico.
O acolhimento da vítima deve ser feito toda atenção, cuidado e respeito, preservando sua privacidade e com atitude serena, isenta de julgamentos. A anamnese deve ser realizada em ambiente onde o paciente se sinta confortável e seguro, para informar todos os detalhes do abuso sofrido. Tudo o que o paciente disser deve ser registrado fielmente com os mesmos termos utilizados, evitando traduzir o que foi relatado para linguagem técnica. O exame físico deve ser feito de modo cauteloso, porém abrangente, informando antes à criança ou adolescente, sobre tudo o que vai ser realizado. Deve procurar identificar a presença de lesões que possam denotar a existência de violência física associada.
O exame ginecológico da genitália, períneo e região anorretal é obrigatório na urgência e visa à exclusão de lesões traumáticas, sangramentos, coleta de secreções para diagnóstico de DSTs e provas forenses. Deve ser feito sempre que for possível, pelo médico legista (perito). Se necessário, o exame deverá ser realizado sob sedação, em centro cirúrgico.
A propedêutica complementar deve incluir os seguintes exames laboratoriais:
• Hemograma completo, função hepática e função renal, teste de gravidez
• Sorologias (HIV, sífilis e hepatites B e C)
• EAS piúria e hematúria
Quando indicado, deve ser realizada ultrassonografia pélvica e abdominal total para descartar a presença de hemorragias internas.
Profilaxias
Indicadas nas primeiras 72 horas após o abuso, mas devem ser iniciadas o mais precocemente possível.
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Profilaxia de emergência da gestação (em pacientes que já menstruam)
Levonorgestrel: 1,5 mg via oral, em uma única tomada
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Profilaxia das DSTs não virais
Sífilis, clamídia, cancro mole, gonorreia e trichomonas
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Penicilina benzatina intramuscular em dose única
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Azitromicina via oral em dose única;
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Ceftriaxona intramuscular em dose única;
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Metronidazol via oral por 7 dias.
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Profilaxia da hepatite B
Apenas indicada para pacientes que não foram vacinadas contra hepatite B ou com situação vacinal desconhecida:
Imunoglobulina específica anti-hepatite B, além da complementação do esquema vacinal.
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Quimioprofilaxia antirretroviral
As medicações antirretrovirais devem ser utilizadas criteriosamente, pois devem ser tomadas por um período relativamente longo (28 dias) e não são isentas de efeitos colaterais. Os critérios para a administração de antirretrovirais incluem:
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A forma de exposição – somente em casos agudos com penetração anal ou vaginal.
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Que o intervalo entre a exposição e o início da tomada da medicação seja inferior a 72 horas.
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O status sorológico do agressor, quando conhecido.
Negligência
É uma forma de violência crônica caracterizada por omissão, por parte dos responsáveis, de suas responsabilidades em cuidar e atender às necessidades básicas da criança ou adolescente, com variados níveis de gravidade, e consequências prejudiciais relacionadas à saúde, educação, nutrição, higiene, desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo da vítima.
A negligência física é toda omissão de cuidados que impactam direta ou indiretamente sobre a saúde física da criança. Aspectos relacionados a nutrição, vacinação, cuidados de higiene, acompanhamento médico e odontológico, etc. A negligência psicológica é uma forma insidiosa de violência contra a criança ou adolescente, marcada pela existência de um ambiente interpessoal deteriorado no lar e caracterizada por atitudes de indiferença, desafeto, desamor, ocasionando graves consequências na formação da personalidade da vítima. A dor causada pela negligência psicológica é difícil de ser demonstrada e localizada ou mesmo compreendida pela própria vítima, e conduz a sintomas de ansiedade, angústia, depressão, medo ou outros transtornos de comportamento. A negligência educacional se refere a qualquer tipo de atitude que impeça ou desestimule a criança ou adolescente de frequentar a escola. Por fim, quando a negligência atinge todas as formas de modo evidente, fica caracterizado o ABANDONO. O profissional de saúde deve agir em prol do maior interesse do paciente. Após diagnosticar, irá propor um plano de cuidados que visa tratar, encaminhar e acompanhar a vítima, até que esta esteja protegida, recuperada e reintegrada na sociedade.
Síndrome de Münchhausen por procuração
O nome dessa síndrome é uma referência ao barão de Münchhausen, militar russo que lutou contra o exército turco no século XVIII e contava feitos heroicos em tom bastante fantasioso, exagerado e bem-humorado. Acabou por ser conhecido como o símbolo da mentira. A síndrome de Münchhausen, na verdade, é uma doença psiquiátrica em que o indivíduo inventa, simula ou causa sintomas de doenças, com o único propósito de obter cuidados e se submeter a procedimentos de investigação clínica e tratamentos médico-hospitalares.
Alguns pais ou cuidadores adotam a mesma atitude, porém utilizando suas crianças para atingir seus propósitos, ou seja, simulando, inventando ou causando sintomas de doenças nos próprios filhos ou crianças sob sua responsabilidade. Nesse caso fala-se em “síndrome de Münchhausen por transferência ou por procuração ou causada por terceiro” pois a vítima passa a ser a criança ou adolescente e não o indivíduo adulto que apenas cria, inventa ou provoca a doença ou os sintomas. Agindo assim, o agressor expõe permanentemente a vítima a sofrimento e riscos, utilizando-se do médico para produzir diversas formas de agressão à criança ou adolescente, por meio de exames invasivos ou tratamentos desnecessários. As vítimas passam a se sentir doentes e incapazes, são impedidas de participar das atividades normais junto a outras crianças, impedidas de frequentar a escola, de brincar, etc.
De um modo geral, as mães agressoras na síndrome de Munchhausen por procuração são cordiais e aparentam ser demasiadamente preocupadas e interessadas na saúde do filho. Apresentam um perfil sedutor com os profissionais de saúde mais graduados, mas podem ser agressivas com outros menos graduados. O padrão é essas mães apresentarem reclamações de atendimentos anteriores e ficarem muito agressivas quando são questionadas sobre a veracidade das queixas que elas querem fazer todos acreditarem.
“Essa doença é uma forma complexa de violência contra a criança, composta por violência física e psíquica, causada pelo desencadeamento de sintomas e pelas investigações laboratoriais, tratamentos e internações hospitalares invasivas e desnecessárias, privando a criança de um cotidiano normal, além de submetê-la à sensação contínua de fragilidade e vulnerabilidade, por ser portadora de uma suposta doença crônica ou cíclica.”