Vigilância do Desenvolvimento Neurossensoriomotor

O termo “Desenvolvimento” pode ser definido como sendo “o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas” (Marcondes et al, 1991) ou “um processo que vai desde a concepção, passando pela maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança”. (Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI. OPAS, OMS, 2005).

 

ou ainda: 

“processo que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais, mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese, é o que lhe permitirá incorporar-se, de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive.” (Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil  parte 2  O Desenvolvimento Saudável - Ministério da Saúde - Brasil – 2002).

 

Como se observa nas várias definições, o desenvolvimento é um processo morfofuncional complexo, integrador, dinâmico e contínuo ao longo da formação e a maturação do indivíduo, sendo dependente de suas características biológicas e de aspectos relacionados à sua interação com o meio sociocultural em que está inserido.

A vigilância do desenvolvimento neurossensoriomotor compreende a observação continuada dos progressos funcionais da criança com base em expectativas determinadas para cada faixa etária, nas áreas motora, psicossocial, cognitiva e linguagem. É uma das mais importantes atividades pediátricas considerando a relevância do diagnóstico precoce dos transtornos do neurodesenvolvimento, permitindo a imediata intervenção visando à redução dos agravos associados.

Ao nascimento a criança apresenta um padrão motor imaturo (medular), flexão de membros (hipertonia flexora), hipotonia da musculatura paravertebral e movimentos reflexos. O processo de mielinização irá permitir a transição de atitudes passivas (decúbito dorsal) para posição ortostática (atitude ativa). O exercício funcional estimula mielinização mais rápida e a transição das funções reflexas para as funções voluntárias.

Os estudos sobre o desenvolvimento infantil revelam que existem padrões definidos e previsíveis que são contínuos, ordenados e progressivos. Para que se possa realizar a vigilância do desenvolvimento infantil, é importante conhecer sua evolução normal, ter conhecimento de fatores favoráveis e desfavoráveis e saber reconhecer comportamentos indicadores de algum problema.

O desenvolvimento neurossensoriomotor da criança depende, entre outros fatores, da mielinização no sistema nervoso. Esse processo está 90% completo entre três e quatro anos de idade, enquanto os 10% restantes se completam até o final da adolescência. A mielinização permite a transição de atitudes passivas para atitudes ativas, de atos reflexos para ações voluntárias. Não acontece de maneira arbitrária, mas segue uma sequência ordenada, sendo geneticamente determinado. Do ponto de vista anatômico, o desenvolvimento apresenta um padrão céfalo-caudal e próximo-distal. Do ponto de vista funcional, parte do mais simples para o mais complexo.

(6) Avaliação específica

 

O teste de Denver II é o mais utilizado pelos profissionais da área da saúde para avaliação específica do desenvolvimento neuropsicomotor. É delineado para aplicação em crianças desde o nascimento até a idade de 6 anos, consiste em 125 itens, divididos em quatro grupos ou setores:

a) Setor de motricidade ampla ou grosseira: Tônus e controle motor corporal, estática do pescoço e da cabeça, capacidade de sentar, caminhar, correr, pular e todos os demais movimentos realizados através da musculatura ampla.

b) Setor de motricidade fina ou adaptativa: movimento de pinça, coordenação olho/mão, coordenação motora na manipulação de pequenos objetos (destreza manual);

c) Setor pessoal/social: aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar;

d) Setor linguagem: Expressões como sorriso, choro, emissão de sons, capacidade de reconhecer, entender (linguagem receptiva) e usar a linguagem (linguagem expressiva);

​Cada um dos itens avaliados é registrado a partir de observação direta da criança ou a partir de informação obtida da mãe sobre a capacidade do filho realizar a tarefa ou não. É importante ressaltar que o desenvolvimento de cada um desses setores é capaz de influenciar reciprocamente o desenvolvimento dos demais de modo dinâmico e contínuo, tornando a criança progressivamente capaz de adaptar-se e relacionar-se com o meio social em que está inserida.

Avaliação do desenvolvimento infantil

 

A avaliação do desenvolvimento é parte importante da consulta pediátrica. O profissional já deve iniciar essa avaliação a partir do momento que a criança entra no consultório, pela observação de sua postura, atitude, comportamento, linguagem, comunicação, participação e interação com o ambiente, etc. e ao longo da anamnese e do exame físico deve se manter essa avaliação. Também deve se observar as atitudes da mãe em sua interação com a criança (vínculo mãe-filho), considerando a importância dessa relação para o desenvolvimento infantil.           

 

Na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, deve-se considerar (1) a opinião da mãe sobre o desenvolvimento do seu filho, (2) obtenção de informações sobre fatores de risco, (3) a verificação do perímetro cefálico, (4) observação da presença de alterações fenotípicas ao exame físico e (5) avaliação específica. Esta última se procede por meio da observação e exame dos principais reflexos e reações posturais, motricidade, comportamento e linguagem presentes em determinadas faixas etárias da criança.

 

(1) Opinião da mãe sobre o desenvolvimento do seu filho: Deve ser valorizada, pois ela é a pessoa que mais convive com a criança sendo assim, a sua principal observadora.

 

(2) Obtenção de informações sobre fatores de risco: A anamnese deve ser completa, atentando-se para a existência de fatores de risco, desde a gestação, parto e período neonatal, até o momento presente. Deve-se verificar se a gestação foi desejada ou não, se foi realizado pré-natal (quantas consultas), se apresentou algum problema de saúde como infecções (infecção urinária, rubéola, toxoplasmose, sífilis, HIV, citomegalovírus, hepatite, uso de algum medicamento; hemorragias, doença hipertensiva, diabetes, abuso de substâncias químicas pela mãe durante a gestação, etc. Pedir informações sobre o trabalho de parto e o parto (verificar se houve sofrimento fetal). Saber a idade gestacional de nascimento, o APGAR no 1° e no 5° minutos, peso de nascimento. Investigar se a criança necessitou permanecer hospitalizada no berçário, UTI ou alojamento conjunto, por alguma complicação neonatal. Questionar sobre a presença de icterícia neonatal, se necessitou algum procedimento hospitalar de risco, etc. Perguntar sobre os antecedentes patológicos da criança e seus antecedentes familiares, incluindo consanguinidade dos pais.

 

(3) Exame físico: O exame físico deve ser completo. A verificação do tônus muscular da criança e suas reações posturais devem ser realizadas na seguinte sequência de posições: decúbito dorsal, tração pelos MMSS, de pé com apoio, suspensão ventral e decúbito ventral

(4) Verificação do perímetro cefálico: É fundamental medir o perímetro cefálico (PC) da criança, pois tanto a microcefalia como a macrocefalia podem se associar ao retardo do desenvolvimento. É considerada como normal a medida do PC situada entre os percentis 3 e 97 (escore Z entre -2 e +2).

 

(5) Observação da presença de alterações fenotípicas: Durante o exame físico, deve-se observar atentamente o fácies, considerando que alterações faciais podem ser sugestivas de variadas síndromes genéticas e cromossômicas.

Essa codificação permite interpretar os itens testados da seguinte forma:

 

  • Avançado: Quando a criança passa em um item situado totalmente à direita da linha de sua idade;

  • Normal: Quando a criança passa em um item situado à esquerda da linha da idade

  • Risco: Quando a criança falha ou recusa em um item situado entre o percentil 75 e 90 na linha da idade

  • Atraso: Quando a criança falha ou recusa em um item situado totalmente à esquerda da linha da idade.

A partir dessa interpretação, o desenvolvimento da criança é classificado como:

  • Desenvolvimento normal: Não há nenhum tipo de atraso e no máximo um item de risco.

  • Desenvolvimento questionável: Há dois ou mais itens de risco e/ou um ou mais itens de atraso. Reavaliar após uma a duas semanas. Se a alteração persistir em duas avaliações, encaminhar à neurologia.  

Principais marcos do Desenvolvimento Neurossensoriomotor  

Primeiro trimestre de vida

 

Motor Grosseiro
 

Membros flexionados (hipertonia flexora)
Dedos flexionados com mãos fechadas; polegares se opõem por fora dos outros dedos;
Eventualmente abre as mãos por alguns instantes
Movimentos alternados dos membros inferiores tipo pedalar
Ao final do terceiro mês observa-se tônus cervical capaz de dar sustentação cefálica adequada
Mantém a cabeça 45º quando fica em decúbito ventral e mantido sentado, sustenta a cabeça


Motor Fino ou adaptativo
Reconhecimento das mãos (junta as mãos)

Pessoal Social
Fixação ocular se instala na terceira semana de vida, inicialmente de forma imprecisa
Observa atentamente um rosto humano
Seguimento ocular em 180° (acompanha um objeto com os olhos)


Linguagem
O aparecimento do sorriso social entre a sexta e a décima semanas de vida
Vocalização (emissão de sons que não o choro)
Reação ao som

Sinais de Alerta no Primeiro Trimestre

Alguns sinais no primeiro trimestre já podem chamar a atenção ou servir de  alerta para transtornos do DNPM

  • Olhar inexpressivo, pouco interessado no ambiente

  • Ausência de estática da cabeça

  • Polegares permanentemente aduzidos

  • Ausência de sorriso social ou sorriso social pobre

  • Irritabilidade

Pessoal Social
Aquisição da percepção de si mesmo e de um mundo ao seu redor, apresentando-se muito mais contatados com o ambiente
Reage aos estímulos do examinador


Linguagem
Comunicação verbal mais elaborada, rica em movimentos corporais, faciais e vocais (vocalizações e gritos). 
Sorridente, dá gargalhadas ao final do segundo trimestre. 
Inicia uma interação (tenta chamar a atenção da mãe com sorriso, vocalização, gestos, pedidos de colo...) Localiza e volta-se em direção a um som.

 Segundo trimestre de vida

Motor Grosseiro
Reviravolta fisiológica do tônus muscular do lactente: Modificação total do tônus muscular de base reduzindo o tônus muscular flexor dos membros e aumento do tônus muscular do tronco axial, permitindo movimentos ativos dos membros e do tronco
Capacidade de sentar com apoio das mãos (em  “tripé”)
Capacidade de “rolar” sobre o próprio corpo, passando rapidamente do decúbito dorsal para o ventral e vice-versa
Capacidade de explorar os pés, levando-os até a boca
Puxado para sentar mantém a cabeça firme


Motor Fino ou adaptativo
Aquisição da preensão palmar voluntária de objetos
Transferência de objetos de uma mão a outra
Leva objetos à boca
Tenta alcançar um brinquedo
Explora o mundo com o olhar, mãos e boca

Sinais de Alerta no Segundo Trimestre

 

Alguns sinais no segundo trimestre já podem chamar a atenção ou servir de  orientação para transtornos do DNPM

​Hipertonia de membros verificada pela presença de ângulos poplíteos e adutores da coxa em torno de 70° e presença de pés equinos e mãos fechadas persistentemente

Hipotonia de tronco axial com comprometimento da estática da cabeça

Olhar inexpressivo, pouco interessado no ambiente

Irritabilidade, choro contínuo de difícil resolução

 Terceiro trimestre de vida

Motor Grosseiro
Adquire a capacidade de sentar sem apoio
Apoiando-se com ajuda das mãos, pode manter-se ereta com sustentação nas próprias pernas
Algumas crianças exercitam o engatinhar antes da marcha, mas essa atividade não é um marco essencial no DNPM

 

Motor Fino ou adaptativo
As mãos livres não são mais objeto de curiosidade e servem para explorar o meio ambiente e manipular objetos diversos e partes do corpo
Desenvolve preensão tipo pinça radial começando a utilizar o polegar

Pessoal Social
Reage à presença de estranhos, olhando-os com desconfiança, podendo apresentar choro inconsolável
A curiosidade agora se volta para os pés, manuseando-os e levando-os à boca
Brinca de esconde/achou


Linguagem
Desenvolve a linguagem corporal e sons linguodentais dissilábicos (dada, nenê, tatá...) e labiais (mama, papa...)

Sinais de Alerta no Terceiro Trimestre

Algumas características no terceiro trimestre podem significar sinais de certeza para transtornos:

.

  • Não aparecimento das grandes funções motoras (estática da cabeça, sentar sem apoio, andar com apoio)

  • Hipertonia dos membros inferiores

  • Hipotonia do tronco axial

  • Preensão inadequada, mãos insistentemente fechadas

  • Membros inferiores entrecruzados e membros superiores flexionados

  • Sorriso social pobre

 Quarto trimestre de vida

Motor Grosseiro
É extremamente ativo e muda facilmente de decúbito, passando facilmente do decúbito à posição sentada, gira do decúbito dorsal ao ventral, engatinha, explora todo o ambiente
Pode se manter de pé, graças aos músculos extensores do dorso e dos membros inferiores
Dá os primeiros passos sem ajuda, pouco antes ou pouco depois de completar 12 meses de vida, com a base de sustentação alargada

 

Motor Fino ou adaptativo
Adquire noções espaciais de distância, profundidade e noção de permanência do objeto
Aperfeiçoamento do uso das mãos
Emprego do polegar em oposição ao indicador (pinça superior)
Segura o copo ou mamadeira

Pessoal Social
Aponta para o que quer
Bate palmas
Acena com as mãos

...

Linguagem
Em torno dos 10 meses inicia a linguagem simbólica significativa com objetivo, inicialmente silábica (fala mama e papa específicos), mas a linguagem compreensiva é muito mais ampla que a expressiva
Imita gestos

Sinais de Alerta no Quarto Trimestre

 

Algumas características no quarto trimestre podem significar sinais de certeza para transtornos:

  • Ausência de sinergia pés e mãos

  • Colocado de pé com apoio, as mãos e membros superiores permanecem inativos

  • Inércia psíquica (pouco receptiva)

  • A exploração do meio ou dos objetos é de má qualidade e monótona

  • Movimentos anormais

  • Irritabilidade ou riso imotivado e pobre

Fatores de Risco para Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor

Fatores adversos biológicos e/ou ambientais podem alterar o ritmo normal do desenvolvimento da criança. Os riscos biológicos podem incidir no período pré, peri ou pós natal e podem ser agrupados em (1) Riscos genéticos e (2) Riscos ocasionados por desordens clínicas. Os riscos genéticos incluem mais comumente os erros inatos do metabolismo, malformações congênitas, síndrome de Down e outras síndromes cromossômicas. Os riscos ocasionados por desordens clínicas são os que comprometem a integridade do sistema nervoso associado ou não ao comprometimento do sistema locomotor. As situações clínicas mais freqüentes são a prematuridade, asfixia grave, kernicterus, meningites e encefalites ou quadros de sepse neonatal, hemorragia peri-intraventricular, infecções congênitas, entre outros.

 

Os riscos ambientais incluem experiências adversas de vida ligadas à família, ao meio ambiente e à sociedade. A primeira condição ambiental para que uma criança se desenvolva bem é o afeto de sua mãe, cuja ausência deixa marcas indeléveis no desenvolvimento da criança. Também são considerados fatores ambientais: dificuldade de acesso a serviços de saúde, a falta de recursos sociais e educacionais, a baixa escolaridade materna, desnutrição, privação de estímulos sensoriais e motores, violência doméstica, abuso, maus-tratos e problemas de saúde mental da mãe ou de quem cuida, entre outros.

 

Na maioria das vezes não se pode estabelecer uma única causa, existindo uma associação de diferentes etiologias.

Riscos Biológicos
Genéticos/cromossômicos
Desordens Clínicas
Riscos ambientais
Erros inatos do metabolismo;
 
Síndrome de Down e outras síndromes cromossômicas;
 
Anomalias congênitas do sistema nervoso e/ou sistema locomotor

 
Prematuridade
 
Asfixia grave
 
Kernicterus
 
Meningoencefalites
 
Sepse neonatal
 
Hemorragia periintraventricular
 
Infecções congênitas
Privação de afeto materno
 
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
 
Falta de recursos sociais e educacionais
 
Baixa escolaridade materna
 
Desnutrição
 
Privação de estímulos sensoriais e motores
 
Violência doméstica, abuso, maus tratos

Apresentação clínica das alterações do desenvolvimento infantil

 

Os problemas no desenvolvimento da criança podem se apresentar de diversas maneiras, incluindo alterações no desenvolvimento motor e/ou neuro-sensorial, comprometendo a motricidade, a linguagem, a interação pessoal-social, o cognitivo, o afetivo, o comportamento... Na maioria das vezes há comprometimento de mais de uma função e a criança apresenta alterações mistas no seu desenvolvimento.

Alterações mistas são observadas, por exemplo, na paralisia cerebral que se associa a alterações significativas no desenvolvimento motor, mas também pode comprometer o desenvolvimento da linguagem e a cognição. No hipotireoidismo congênito não tratado se verificam alterações no desenvolvimento motor, na linguagem e no setor cognitivo.  A surdez congênita compromete prioritariamente a linguagem. O autismo leva a sérios problemas na interação pessoal-social e também na linguagem (Os aspectos do desenvolvimento do comportamento serão abordadas em página específica).

 

Não se pode esquecer que crianças pouco estimuladas também podem não alcançar seu potencial pleno. Daí ser muito importante não só diagnosticar os desvios, mas também promover o bom desenvolvimento da criança, por meio de estimulação adequada a cada fase do seu desenvolvimento.

 

Quando uma lesão ocorre em um sistema nervoso que ainda se encontra em franca fase de formação e maturação, existe maior possibilidade de adaptação. Essa adaptação é denominada plasticidade cerebral, que é máxima nos primeiros meses de vida.

 

Alterações do desenvolvimento motor são mais facilmente identificáveis do que alterações cognitivas e da linguagem. Embora as deficiências mais graves possam ser reconhecidas mais precocemente, distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são comumente diagnosticados antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios de aprendizagem raramente são identificados antes do ingresso da criança na escola regular.

Diagnóstico e Conduta

Considerar o Desenvolvimento como NORMAL:

  • Todos os marcos do desenvolvimento presentes para a faixa etária;

  • Ausência de fatores de risco

  • Conduta:

  • Elogiar a mãe

  • Orientar a mãe para que continue estimulando seu filho

  • Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde

 

Considerar o Desenvolvimento como NORMAL COM FATORES DE RISCO:

  • Todos os marcos do desenvolvimento presentes para a faixa etária;

  • Presença de um ou mais fatores de risco

  • Conduta:

  • Orientar a mãe sobre a estimulação de seu filho

  • Marcar consulta de retorno em 15 a 30 dias

  • Informar a mãe sobre o que observar

 

Considerar um POSSÍVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

  • Ausência de um ou mais marcos esperados para a mesma faixa etária

  • Conduta:

  • Orientar a mãe sobre a estimulação de seu filho

  • Marcar consulta de retorno em 15 a 30 dias

  • Informar a mãe sobre o que observar

 

Considerar um PROVÁVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

  • Ausência de um ou mais marcos para a faixa etária anterior

  • Conduta:

  • Referir para acompanhamento especializado

O desenvolvimento infantil é o produto de interações entre muitas variáveis:

  • Estrutura genética

  • Integridade do sistema neurossensorial e endócrino

  • Integridade do sistema locomotor

  • Meio Ambiente (relações afetivas, alimentação, necessidades orgânicas básicas, cultura, meio social...)

 

O neurodesenvolvimento infantil pode ser avaliado por setores:

Motricidade: inclui as atividades motoras amplas e a motricidade fina.

Cognitivo: inclui o desenvolvimento da linguagem e a capacidade de solução de problemas.

Psicossocial: inclui o desenvolvimento de habilidades adaptativas, interação social e o desenvolvimento emocional.​​

Para o adequado desenvolvimento de suas habilidades, as crianças dependem das oportunidades oferecidas pelo ambiente, para desenvolverem plenamente seu potencial genético.

(Os aspectos específicos do desenvolvimento do comportamento serão abordadas em página específica).