Vigilância do crescimento e avaliação do estado nutricional

O crescimento é uma característica intrínseca da criança e é a expressão direta do aumento de sua massa corporal. Pode ser verificado por meio de diversas medidas, tais como o peso, estatura, perímetro cefálico, índice de massa corporal, entre outras. É um indicador bastante sensível do estado nutricional da criança. A fisiologia do crescimento é um processo complexo, multifatorial e dependente da estrutura genética do indivíduo, aspectos nutricionais e psicossociais, de fatores hormonais, entre outros. Apesar dessa complexidade, a criança saudável geralmente cresce de modo previsível. Nesse sentido, desvios desse padrão normal podem apontar para a existência de problemas de ordem clínica e/ou socioeconômica. A avaliação nutricional adequada da criança passa necessariamente pela realização de anamnese clínico-nutricional detalhada, de exame físico completo, pelo monitoramento de seu crescimento e, eventualmente, realização de exames complementares.

Fatores que Atuam no Crescimento
 

Fatores exógenos ou extrínsecos

 

Dos fatores exógenos destacam-se fatores nutricionais, socioeconômicos e ambientais sendo que, até os dois anos de idade, estes fatores influenciam o crescimento de forma mais determinante do que os fatores endógenos.
 

Fatores endógenos ou intrínsecos

 

Os fatores endógenos, que incluem herança genética, sexo, etnia, fatores hormonais, começam a interferir de forma mais expressiva no crescimento, a partir dos dois anos. A partir dessa idade, o hormônio de crescimento (GH) torna-se o principal efetor do ritmo de crescimento. Antes dos dois anos, os fatores hormonais (hormônios tireoidianos, cortisol, glucagon, insulina) atuam de maneira igualitária ao GH.

Crescimento Diferencial de Órgãos e Tecidos

 

Em condições normais, cada tecido e cada órgão cresce segundo um grau, padrão e velocidades próprios.

 

Crescimento Geral Somático 

 

Refere-se ao crescimento do corpo como um todo: dimensões externas, tecidos muscular e ósseo, volume sanguíneo, órgãos dos sistemas respiratórios, circulatório e digestório, rins, baço... Este crescimento, avaliado pelas curvas de peso, estatura e IMC disponibilizadas pela Organização Mundial de Saúde, não é um processo biológico uniforme por unidade de tempo, apresentando períodos de aceleração e outros de desaceleração. As maiores velocidades de crescimento somático geral ocorrem nos períodos de zero a dois anos de idade e na adolescência.

Crescimento Neural & Perímetro Cefálico

 

Refere-se ao crescimento do encéfalo e estruturas relacionadas ao sistema nervoso central, sendo avaliado principalmente pela medida do perímetro cefálico (PC) que apresenta uma intensa velocidade de crescimento nos dois primeiros anos de vida. O PC cresce cerca de 20 cm do nascimento aos 18 anos, dos quais 75% ocorrem até os dois anos de idade. O PC, que ao nascer é em torno de 34 a 35 cm, aumenta cerca de 12 cm até o final do primeiro ano:
•    1º  trimestre: 2 cm por mês
•    2º  trimestre: 1 cm por mês
•    3º e 4º  trimestre: cerca de 0,5 cm por mês
•    2º ano de vida: 2 cm/ano
•    2 a 5 anos: 0,5 cm/ano
•    Em todo o período de 5 a 12 anos o PC cresce 2 cm e atinge cerca de 54 cm que é o PC médio do adulto.

Para a avaliação do crescimento do perímetro cefálico, a organização mundial de saúde disponibiliza curvas de crescimento com distribuição em escores Z.

A circunferência craniana também sofre influência da condição nutricional e deve ser avaliada de forma conjunta com o desenvolvimento neuropsicomotor. A forma adequada de obtenção da medida é circundar a fita métrica passando-a pelas porções mais proeminentes do crânio posterior (occipital) e anterior (frontal).

Crescimento Genital

 

Refere-se ao crescimento dos testículos, epidídimo, vesículas seminais, próstata, ovários, trompas, útero e genitais externos. Estas estruturas permanecem estáveis durante os primeiros oito a dez anos de vida, para então apresentarem um crescimento acelerado, como parte das transformações físicas que correspondem à puberdade.

Crescimento 
Linfoide

 

Refere-se ao crescimento do timo, linfonodos, tonsilas palatinas, adenoides, folículos linfoides intestinais. É o único tipo de crescimento que apresenta um processo de involução enquanto as demais estruturas ainda estão em fase de crescimento franco. O desenvolvimento máximo das estruturas linfoides como um todo ocorre entre oito a dez anos de idade.

Levando-se em consideração apenas o peso de nascimento (sem considerar a idade gestacional), o RN pode ser classificado da seguinte forma:

- Peso < 1000 g:  Extremo Baixo Peso

- Peso < 1500 g: Muito Baixo Peso

- Peso < 2500 gramas: Baixo Peso

- Peso entre 2500 e 3999 g: Adequado

- Peso > 4000 gramas: Macrossômico

Medidas Antropométricas

 

As medidas antropométricas fazem parte do exame físico habitual da criança sendo procedimentos obrigatórios na avaliação do crescimento. Apesar de serem procedimentos simples, devem ser realizadas cuidadosamente respeitando-se a uma padronização técnica que inclua:

 - Registro exato da idade e sexo da criança

 - Tomada periódica e precisa das medidas

 - Adoção de curvas de referência

 

Os instrumentos (principalmente as balanças) utilizados devem ser frequentemente calibrados. As medidas mais utilizadas para avaliação do crescimento são o peso, comprimento ou altura, relação peso/estatura (IMC), perímetros cefálico. Além destas, o perímetro torácico, as medidas dos segmentos corpóreos: envergadura, segmento superior e inferior entre outras medidas também podem ser avaliadas.

 

Na coleta dos dados antropométricos a concentração e a atenção se fazem necessárias durante a realização dos procedimentos para garantir a precisão e a confiabilidade das medidas

 

Peso

 

O peso de crianças de 0 a 23 meses deve ser aferido com balança do tipo pesa-bebê, mecânica ou eletrônica, que possui grande precisão, com divisões de 10 g e capacidade de até 16 kg. Para aferição dessa medida a criança deve estar completamente despida (sem fraldas) e descalça. Para crianças com idade superior a 24 meses utilizam-se balanças do tipo plataforma para adultos, com divisões de no mínimo 100 g. A criança deve ser posicionada de costas para o medidor da balança descalça, com o mínimo possível de roupas, no centro do equipamento, ereta, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Deve ser mantida parada nessa posição até que se complete a aferição.

Crescimento Somático Fetal

 

O crescimento somático fetal reflete as condições gerais de gestação, além dos fatores hereditários. O diagnóstico de normalidade do crescimento fetal pode ser feito ao nascimento pela avaliação das medidas do recém-nascido em relação à idade gestacional, como por exemplo, as que foram elaboradas por Lubchenco et al. Com base na curva 'peso x idade gestacional', podemos classificar os neonatos em três categorias:

 

  • PIG - Pequeno para Idade Gestacional: peso abaixo do percentil 10

  • AIG - Adequado para a Idade Gestacional: peso entre os percentis 10 e 90

  • GIG - Grande para a Idade Gestacional: peso acima do percentil 90

O pico de  velocidade de ganho ponderal no feto ocorre ao redor da 33ª semana de gestação, enquanto que o da estatura ocorre ao redor da 20ª semana. Quando o RN é PIG, significa que o mesmo pode ter apresentado Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) devido a algum agravo durtante a gestação. Alterações que atuam desde o início da gestação, como desnutrição materna ou tabagismo, podem produzir redução nas medidas finais de peso e estatura (CIUR harmônico ou simétrico: RN pequeno e emagrecido). Agravos posteriores (após 27ª semana) deverão comprometer principalmente o peso (CIUR desarmônico ou assimétrico: RN emagrecido, mas com comprimento normal).

Evolução do Peso

 

Até o quarto dia de vida, o RN apresenta uma perda fisiológica de peso de até 10% em relação ao seu peso de nascimento, recuperando-o até o décimo dia. Embora possam variar, os valores médios esperados para o ganho de peso no primeiro ano de vida, são os seguintes

  • 1º trimestre: 700 gramas por mês

  • 2º trimestre: 600 gramas por mês

  • 3º trimestre: 500 gramas por mês

  • 4º  trimestre: 400 gramas por mês

 

Em geral, a criança dobra seu peso até os seis meses de idade, o triplica aos 12 meses e quadruplica aos dois anos. No 2º e 3º anos de vida, a criança ganha em média 2,5 Kg/ ano. A partir dos 3 anos de idade o peso aproximado da criança pode ser calculado pela fórmula: 

 

. Peso = (Idade x  2) + 9  .

Curvas de Crescimento

As medidas da criança (peso, estatura, IMC...) podem ser melhor avaliadas por meio de curvas de crescimento estabelecidas em estudos populacionais. Atualmente as curvas utilizadas são as elaboradas pela OMS (Organização Mundial de Saúde) a partir de estudos multicêntricos utilizando dados obtidos em diversas regiões do mundo com crianças saudáveis, gestação não gemelar, amamentadas exclusivamente no seio materno por pelo menos por 4 meses, mães não fumantes e sem problemas sociais limitadores de crescimento. As curvas de crescimento da OMS, também recomendadas pelo MS/SISVAN, são:

            - Peso para a idade

            - Estatura para a idade

            - Peso para a estatura

            - IMC para a idade

            - Peso para a idade

            - Estatura para a idade

            - IMC para a idade

            - Estatura para a idade

            - IMC para a idade

            - De zero a dois anos

            - De zero a cinco anos

A avaliação do peso para idade expressa a relação existente entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. Apesar de ser um índice muito utilizado na avaliação nutricional da criança, pode sofrer influência da estatura da criança e não diferencia o comprometimento nutricional atual (ou agudo) dos pregressos (ou crônicos). Por isso, é importante complementar essa avaliação com outro índice antropométrico.

 

A estatura para idade expressa o crescimento linear da criança. Na condição de índice que melhor aponta o efeito cumulativo de situações adversas crônicas sobre o crescimento da criança, é considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população.

 

O índice de peso para estatura dispensa dados sobre a idade e expressa a harmonia entre as dimensões de peso e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento quanto o excesso de peso da criança. Sua validade se assemelha ao índice de massa corporal (IMC).

 

O índice de massa corporal (IMC) para idade expressa a razão entre o peso da criança/adolescente e o quadrado da estatura em relação à sua idade. O IMC para idade é recomendado internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais, considerando-se que incorpora a informação da idade do indivíduo e foi validado como indicador de gordura corporal total nos percentis superiores, além de proporcionar continuidade em relação ao indicador utilizado entre adultos.

Curvas de Crescimento OMS 2006/2007 e MS/SISVAN
Faixa Etária
Zero a cinco anos
Cinco a dez anos
Dez a 19 anos
Índice
Antropométrico
Peso para a idade
Peso para a estatura
IMC para a idade
Estatura para a idade
Peso para a idade
IMC para a idade
IMC para a idade
Estatura para a idade
Estatura para a idade

Para verificar cada uma das curvas de crescimento e sua interpretação,

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  • Relação SS/SI 

    • Ao nascer = 1,7   

    • Aos três anos = 1,3    

    • Após sete anos = 1,0

  • Diferença Envergadura – Estatura

    • -3 cm até sete anos;

    • zero dos oito aos 12 anos;

    • +1 e +4 aos 14 anos, no sexo feminino e masculino, respectivamente.

Variações nas proporções corporais

 

Relações entre:

Altura  X  Envergadura

Segmento Superior  X  Segmento Inferior

 

A envergadura é a medida da distância entre as extremidades dos dedos médios, estando o indivíduo com os braços posicionados em 90 graus em relação ao tronco, abertos em completa abdução com os cotovelos estendidos e os antebraços supinados. O segmento inferior do corpo (SI) vai da sínfise púbica até o solo (planta do pé); o segmento superior (SS) é dado pela altura menos o comprimento do segmento inferior. Uma característica do crescimento é que, dos seis meses de idade até a puberdade, as extremidades crescem mais rapidamente do que o tronco. Assim, as relações entre os segmentos superior e inferior e entre a envergadura e a estatura vão sofrendo modificações, estabilizando-se somente após a puberdade.

 

A seguir, apresentamos as relações entre segmento superior (SS) e segmento inferior (SI) e entre a envergadura (Env) e Estatura (Est) nas diferentes faixas etárias.

 

  • Relação SS/SI 

    • Ao nascer = 1,7   

    • Aos três anos = 1,3    

    • Após sete anos = 1,0

  • Diferença Envergadura – Estatura

    • -3 cm até sete anos;

    • zero dos oito aos 12 anos;

    • +1 e +4 aos 14 anos, no sexo feminino e masculino, respectivamente.

Superfície Corporal

 

 

Outra medida importante é a superfície corporal, que varia com o crescimento.
 

Cálculo aproximado da superfície corporal em 'm2' baseada no peso da criança:

 

. SC =  (4 x Peso) + 7     .

.          Peso + 90           .

Idade Óssea
(variações em relação à idade cronológica)
Idade Cronológica
   (sexo masculino)
Idade Cronológica
( sexo feminino)

variação de + 3 a 6 meses

variação de + 1 a 1,5 anos

variação de + 1,5 a 2 anos

variação de + 2 anos

variação de + 2 anos

0 a 1 ano

2 a 4 anos

5 a 6 anos

7 a 11 anos

12 a 14 anos

0 a 1 ano

2 a 3 anos

4 a 5 anos

6 a 10 anos

11 a 13 anos

Estatura / Comprimento

 

Até 1 metro de estatura/comprimento, a aferição deve ser realizada com a criança deitada e com o auxílio de régua antropométrica sobre uma superfície plana. Para efetuar a leitura da medida, a criança deve estar descalça e o procedimento deve contar com a participação de duas pessoas (por exemplo, a mãe da criança e o profissional).

 

Os passos sugeridos pelo Ministério da Saúde para determinação correta da medida são:

Primeiro passo. Deitar a criança em decúbito dorsal, descalça e com a cabeça livre de adereços. Com a ajuda da mãe ou de outra pessoa, posicionar a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, o pescoço reto, o queixo afastado do peito e os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio.

Segundo passo. Os braços estendidos ao longo do corpo.

Terceiro passo. As nádegas e os calcanhares da criança em pleno contato com a superfície de apoio.

Quarto passo. Pressionar os joelhos da criança para baixo com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Juntar os pés dela fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até a planta dos pés, cuidando para que não se mexam.

Quinto passo. Fazer a leitura do comprimento, desde que a criança não tenha se movido da posição indicada.

Sexto passo. Anotar o valor obtido.

 

Para medir a altura da criança com mais de 1 metro, deve-se mantê-la em pé e fazer a aferição com estadiômetro vertical. A criança deve estar descalça e ser colocada no centro do equipamento, com a cabeça livre de adereços, de pé, ereta, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. As porções internas dos ossos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna dos joelhos; os pés unidos formam um ângulo reto com as pernas.

Evolução da Estatura/Comprimento

 

Seu comprimento, em torno de 50 cm ao nascimento a termo, aumenta 25 cm até o final do primeiro ano:

  • 1º trimestre: 3 cm por mês 

  • 2º trimestre: 2 cm por mês 

  • 3º e 4º  trimestre: cerca de 1,5 cm por mês

 

     No segundo ano de vida a criança cresce em torno de 12 cm; dos dois aos três anos, cresce cerca de 8 cm. A partir dos três anos até o início da puberdade o ritmo médio de crescimento é de 6 cm ao ano e a estatura aproximada da criança pode ser calculada pela fórmula: 

 

Estatura = (Idade x  6) + 77.
     

Avaliação Nutricional

 

O estado nutricional da criança pode ser avaliado por métodos clínicos, bioquímicos, físicos e antropométricos. Os métodos clínicos têm como base a anamnese e o exame físico e são usados em conjunto com os métodos físicos (radiologia), bioquímicos (dosagens de ferro, proteínas, cálcio, fósforo, etc.) e antropométricos. 

 

Anamnese

A anamnese tem especial importância na avaliação do crescimento, destacando-se os itens apresentados a seguir, comprovadamente relacionados a esse processo:

 

História materna

- procedência, idade, idade gestacional, paridade, tipo de parto

- ganho de peso durante a gestação

- aporte nutricional materno antes e durante a gestação

- história de patologias crônicas

- história familiar de doenças: cromossômicas, metabólicas, endócrinas

- resultados de ultrassonografia e/ou amniocentese

- uso de medicação na gestação, fumo, álcool ou drogas

- complicações gestacionais

 

História da criança

- peso ao nascer e idade gestacional

- complicações no período neonatal, idade da alta da unidade neonatal

- situações que aumentam a demanda metabólica (infecções)

- tipo de alimentação

- intolerância alimentar

- doenças crônicas

- síndrome desabsortiva

- uso de medicamentos que alteram a absorção de nutrientes

 

Exame físico

O exame físico completo é fundamental na avaliação clínica da criança. Além do exame físico habitual incluindo peso, estatura, PC, IMC, relação SS/SI, Envergadura – Estatura, vale ressaltar uma atenção especial à anomalias genéticas ou cromossômicas que cursam com déficit de crescimento e apresentam fenótipo característico como S.Turner, S.Down, etc.

Exames subsidiários

Nenhum exame laboratorial ou radiológico se justifica (a não que haja indicação clínica específica), contraindicando-se o abuso de "baterias de exames e testes". De um modo geral, quando indicado, pode ser solicitada uma avaliação laboratorial incluindo exames hematológicos e bioquímicos de rotina, T4 livre e TSH, rotina de urina e parasitológico de fezes em amostras seriadas. Outros exames que podem ser solicitados, havendo indicação clínica específica, são: cariótipo, biópsia de intestino delgado, teste do suor, TC de crânio, mielograma, triagem para doenças metabólicas, etc. No que se refere à radiologia, a avaliação da idade óssea permite comparação com a idade cronológica. O comprometimento da idade óssea se dá de diferentes formas e intensidade na dependência da etiologia do distúrbio de crescimento em questão. A seguir, tabela com as variações normais da idade óssea de acordo com o sexo. 

Outros critérios de Definição do Estado Nutricional da Criança

 

O comprometimento do processo de crescimento ocorre não só nas deficiências nutricionais, que podem se apresentar por falta de aporte suficiente de nutrientes ou pela presença de patologias, mas também nas privações psicossociais, constituindo-se em processo extremamente sensível a todos os tipos de agravos.

 

Critério de Gomez

 

Gómez (1956) propôs uma classificação que considera o peso da criança em relação ao percentil 50 ou escore Z = 0 da curva peso/idade (índice peso/idade): O cálculo é feito dividindo-se o peso da criança (peso real obtido) pelo peso ideal para a sua idade (escore Z = 0 ou Percentil = 50 da curva peso/idade).

Interpretação:

  • Eutrofia: Maior 90,0%

  • Desnutrição proteico-energética de 1º grau:    76,0 a 90,0%

  • Desnutrição proteico-energética de 2º grau:    61,0 a 75,0%

  • Desnutrição proteico-energética de 3º grau:    < ou = a 60,0%

 

Essa classificação é preconizada para crianças menores de 2 anos. Recebe críticas por não levar em consideração a estatura da criança. Porém, abaixo dos dois anos de idade, o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que do comprimento da criança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. Também é criticada pelo fato da gravidade da desnutrição, para uma mesma porcentagem, ser diferente na dependência da idade da criança.

Critério de Waterlow-Batista

 

Waterlow (1973) elaborou uma classificação que, além de utilizar o índice peso para a estatura (P/E), considera também o índice estatura para a idade (E/I):

 

 - Índice Estatura/Idade (E/I): Estatura real / Estatura ideal para a idade  x  100

 - Índice Peso/Estatura (P/E): Peso real / Peso ideal para a estatura  100       .

 

 

Foram definidas as seguintes categorias:

wasting" – emagrecimento  (P/E inadequado: < 90%);

stunting"- retardo de crescimento  (E/I inadequado: < 95%)

 

Essa classificação é preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade. Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante, predominando o estatural, fazendo com que o peso da criança varie mais em função de sua estatura do que da idade.

Classificação de Waterlow (terminologia proposta por Batista)

Índice Peso/Estatura
Índice Estatura/Idade
Maior que 95%
Menor ou igual a 95%

Maior que 90%

 

Menor ou igual a 90%

Eutrofia

 

Desnutrição aguda

Desnutrição Pregressa

 

Desnutrição Crônica