Exacerbação de Asma | Roteiros Pediatria

EXACERBAÇÃO
DA ASMA

Manejo da Exacerbação da Asma Brônquica

A asma é a doença crônica mais comum na infância. É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores de causas multifatoriais, caracterizada por hiperreatividade brônquica a estímulos diretos ou indiretos capazes de ocasionar ativação da cascata inflamatória, produzindo edema de mucosa, hipersecreção brônquica e broncoespasmo, com consequente aumento da resistência ao fluxo de ar e prejuízo nas trocas gasosas alveolares. A asma se caracteriza pela presença de sinais e sintomas respiratórios recorrentes em graus variáveis, com típica piora noturna, incluindo tosse, sibilos, dispneia e sensação de aperto no tórax.

Sinais e sintomas de asma

Tosse
Sibilância recorrente
Dispneia
Sensação de “aperto” no tórax
Piora noturna dos sintomas
Padrão sazonal
História pregressa de atopias (rinite, dermatite atópica) ou história familiar de asma e atopias
Piora dos sintomas na presença de alérgenos (pelos de animais, aerossóis, mudanças de temperatura, ácaros, fungos, barata, medicamentos (aspirina, betabloqueadores), exercícios, pólen, IVAS, tabagismo, reações emocionais, entre outros
Boa resposta a broncodilatadores e corticosteróides

A asma se caracteriza por períodos com pouco ou nenhum sintoma (intercrise), intercalados com momentos de agravamento (exacerbação). A adesão ao tratamento na intercrise, aliada ao controle ambiental, são os fatores mais importantes para garantir sucesso no controle dos sintomas da doença e prevenção de suas exacerbações. O que será abordado aqui é o manejo da exacerbação de asma no serviço de urgência pediátrica. O manejo da intercrise será discutido no módulo Roteiros de Pediatria Ambulatorial.

Observação:

É importante ressaltar que em lactentes e pré-escolares que apresentam sibilância recorrente, nem sempre o diagnóstico será de asma (nem todo lactente ou pré-escolar sibilante tem asma). (1) Existem outras doenças nessa faixa etária que também se manifestam com sibilância recorrente, tosse e dispneia, como por exemplo, anormalidades estruturais das vias aéreas, refluxo gastroesofágico com microaspiração recorrente, fibrose cística, imunodeficiências, doença pulmonar crônica da prematuridade, síndrome da bronquiolite obliterante, entre outras. (2) Outro aspecto a ser considerado é a existência de fenótipos diferentes de pacientes que sibilam: um dos fenótipos, por exemplo, inclui pacientes não atópicos que sibilam apenas na presença de infecções respiratórias agudas virais. De um modo geral, estes sibilantes virais não atópicos, tornam-se assintomáticos após os 5 anos de idade. Estes sibilantes transitórios, em sua grande maioria, não são portadores de asma. De modo diferente, um outro fenótipo é composto de pacientes atópicos e que sibilam na presença de múltiplos fatores. Estes têm maior probabilidade de serem portadores de asma. (3) Por fim, a confirmação da asma por meio de provas de função pulmonar é tecnicamente dificil antes dos 5 anos de idade. Assim, por todos esses motivos, o diagnóstico definitivo de asma só será possível após essa idade. Apesar dessas considerações, e conforme refere Castro-Rodriguez (2000), pode-se presumir a possibilidade do diagnóstico de asma no lactente ou pré-escolar com sibilância recorrente, na ausência de outras causas e na presença pelo menos um critério maior e /ou dois menores para asma, entre os especificados a seguir: Critérios maiores (história de asma em mãe ou pai, dermatite atópica); Critérios menores (Rinite alérgica, sibilância na ausência de infecção viral de vias aéreas; eosinofilia > 4%).

Exacerbação da Asma

As exacerbações são episódios agudos ou subagudos caracterizados por aumento progressivo na intensidade e/ou frequência dos sintomas típicos de asma, associados à diminuição progressiva da função pulmonar do paciente. Podem ocorrer em pacientes com diagnóstico de asma já estabelecido previamente ou eventualmente como uma primeira manifestação clínica da doença. Geralmente ocorrem em resposta a agentes externos tais como infecções virais ou exposição à alérgenos ambientais e/ou devido à baixa adesão ao tratamento da intercrise, embora também possa ocorrer na ausência destes fatores.

As agudizações da doença são causas frequentes de absenteísmo escolar, de atendimento em serviços de urgência e de hospitalização. Podem variar em intensidade e duração e são frequentemente antecedidas por infecções respiratórias virais, exposição à alérgenos ou agentes irritantes das vias aéreas, esforço físico ou diminuição da temperatura ambiental entre outros fatores que funcionam como "gatilho" para as exacerbações da doença.

Abordagem inicial

No serviço de urgência pediátrica, a exacerbação será diagnosticada e sua gravidade avaliada juntamente com a identificação da existência de fatores de risco para mortalidade por asma. Nos casos graves ou muito graves, utilizar o protocolo de atendimento sistemático da criança gravemente enferma (PALS/AHA):

Impressão inicial pela observação da aparência (avaliação sumária do nível de consciência e capacidade de interagir), da respiração (ver e ouvir sinais de esforço respiratório) e da circulação (avaliar a cor do paciente).
Avaliação primária (A-B-C-D-E) avaliar respectivamente as vias aéreas, a respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição do corpo para avaliação detalhada de lesões externas).
As Avaliações Secundária e Terciária incluem a história direcionada e o exame físico, acompanhados de exames complementares quando indicados.
Monitorização, oxigênio e acesso vascular (M-O-V).

Os principais dados clínicos específicos a serem avaliados incluem:

Anamnese:

Verificar se há diagnóstico prévio de asma, história familiar de asma, a frequência de exacerbações e internações, uso prévio de beta-2 agonista, de corticoides (oral e/ou inalatório).
Tempo do início da exacerbação e possíveis "gatilhos" (se conhecidos), aspectos ambientais.
Gravidade dos sintomas diurnos e noturnos, limitação aos exercícios, frequência da necessidade de resgate.
Checar medicamentos de uso regular, doses prescritas, adesão ao tratamento, técnica de inalação, recentes ajustes de dose e resposta ao tratamento atual.
Identificar se há fatores de risco para evolução desfavorável (fatores de risco para mortalidade por asma):
- História anterior de parada respiratória durante exacerbação de asma, com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica;
- Três ou mais visitas ao serviço de urgência ou duas ou mais internações no último período de um ano;
- Uso frequente de corticoide sistêmico;
- Uso de mais de um tubo de beta-2 agonista por mês como medicação alívio;
- Presença de comorbidade cardiovascular ou psiquiátrica ou problemas psicossociais;
- Não aderência a um plano de tratamento de asma.

Exame físico:

Aparência geral, nível de consciência, habilidade de completar frases.
Frequência respiratória, utilização de musculatura acessória, tórax hiperinsuflado, retrações torácicas.
Ausculta com presença de sibilos, verificar distribuição do MV, silêncio torácico.
Saturação de O2: a hipoxemia é o melhor preditor de gravidade.
Identificar fatores complicadores (ex: pneumonia, atelectasia, pneumotórax).

Intensidade da Exacerbação

Avaliar o paciente quanto à intensidade do quadro, classificando a exacerbação em:

Leve/moderada: paciente em bom estado geral, fala normal com frases completas, taquipneia ausente ou leve, esforço ausente ou leve, sibilos discretos difusos ou localizados, saturação normal.

Grave: paciente em regular estado geral, frases incompletas (no lactente: choro curto e mamadas interrompidas), taquipneia, esforço moderado a intenso, sibilos bem evidentes difusos, saturação entre 91 e 94%.

Muito grave (ameaça à vida): paciente agitado, confuso ou sonolento, exausto, sudoreico, palidez ou cianose, palavras curtas ou monossilábicas, (no lactente: dificuldade ou impossibilidade de mamar), taquipneia importante, esforço intenso, sibilos ausentes com MV diminuído (tórax silencioso), saturação menor que 91%, taquicardia.

Exames complementares

Exames complementares devem ser solicitados apenas nos quadros graves ou muito graves que não respondem bem à terapia inicial ou quando apresentam piora clínica na evolução do tratamento. Os exames laboratoriais podem incluir hemograma, PCR, gasometria, eletrólitos e hemocultura (caso de pneumonia associada ou outro contexto de infecção bacteriana). A radiografia de tórax pode ser útil para identificar complicações como pneumonia, atelectasia, pneumotórax, corpo estranho, entre outras.

Manejo farmacológico

Principais medicamentos utilizados no tratamento da exacerbação de asma no serviço de urgência:

Oxigenoterapia
Beta-2-agonistas de curta ação
Anticolinérgico inalatório
Corticosteróides sistêmicos/inalatórios
Sulfato de magnésio
Hidratação venosa

Oxigenoterapia

O oxigênio deve ser administrado para manter a saturação da criança idealmente entre 94 e 98% (pelo menos > 92%). As interfaces mais utilizadas no serviço de urgência e os respectivos fluxos de oxigênio e FiO2 de cada uma são especificadas abaixo:

Cateter nasal (cânula nasal)

Fluxo de Oxigênio: máximo de 3-4 litros/min
FiO2: 25 a 35%

Máscara simples

Fluxo de Oxigênio: mínimo de 6 e máximo de 10 litros/minuto

FiO2: 30 a 50%

Máscara não reinalante com reservatório

Fluxo de Oxigênio: mínimo de 10 e máximo de 15 litros/min
FiO2: próximo de 100%

Beta-2-agonista de curta ação

O salbutamol inalatório é a medicação de resgate prioritária na exacerbação da asma. São duas apresentações:

Solução 5 mg/ml (gotas) para nebulização (frasco com 10 mL)

Dose em cada nebulização: 1 gota para cada 2 Kg de peso (máximo de 20 gotas = 5 mg)

Diluir em 3 mL de soro fisiológico e nebulizar com máscara apropriada utilizando fluxo oxigênio de 6 a 10 litros por minuto.

Spray 100 mcg/jato (frasco pressurizado com 200 doses)

Dose em cada inalação: 1 jato para cada 2 a 3 Kg de peso (máximo de 10 jatos)

Utilizar espaçador e máscara.

A dose calculada de salbutamol deve ser aplicada por 3 vezes com intervalos de 20 minutos entre elas, mantendo o paciente no oxigênio, para garantir que a saturação fique idealmente entre 94-98% ou pelo menos > 92%. Se não houver melhora satisfatória, o esquema pode ser repetido (mais 3 vezes com intervalos de 20 minutos entre cada). Após as duas primeiras horas de tratamento com salbutamol (20/20 minutos), se possível, espaçar o intervalo para 1 hora (1/1 hora). Progressivamente, na medida que o paciente for obtendo melhora, ir ampliando o intervalo para 2/2 horas, 3/3/ horas até 4/4 horas.

Atenção: Em caso de uso prolongado de salbutamol ficar atento para o risco de hipopotassemia e hiperglicemia (considerar hidratação venosa).

Anticolinérgico inalatório

Brometo de Ipratópio

Considerar seu uso concomitante com o salbutamol no tratamento inicial das exacerbações graves.

Apresentações:

- Solução 250 mcg/ml (gotas) para nebulização (frascos com 20 mL):

Dose: 250 mcg (20 gotas) de brometo de ipratrópio associado ao salbutamol nas nebulizações a cada 20 minutos durante a primeira hora, em casos de exacerbação grave ou muito grave.

- Aerossol 20 mcg/jato (frascos com 200 doses):

Dose: 80 a 160 mcg (4 a 8 jatos) na primeira hora, em casos de exacerbação grave ou muito grave. As inalações de brometo de ipratrópio devem ser realizadas a cada 20 minutos, imediatamente após as doses do salbutamol.

O tempo de uso do brometo de ipratrópio não deve ultrapassar as primeiras 2 horas do tratamento da crise, pois não há evidência de eficácia após esse período.

Corticosteroides sistêmicos

Prednisolona ou prednisona

Dose: 1-2 mg/Kg/dia (máximo 60mg), via oral

Apresentação: xarope 3 mg/mL (frascos com 60 ou 120 mL); comprimidos de 5 ou 20 mg (caixas com 10 ou 20 comprimidos).

Hidrocortisona

Dose: 4 mg/Kg/dose a cada 4 – 6h (máximo de 250mg/dose), via endovenosa

Apresentação: Frascos com 100 mg ou 500 mg

Metilprednisolona:

Dose: 1 mg/kg/dose a cada 4–6h (máximo de 60mg), via endovenosa

Apresentação: Frascos de 125 mg ou 500 mg

O corticoide deve ser administrado assim que possível, preferencialmente na primeira hora. Seus efeitos iniciais podem ser notados dentro de duas a quatro horas da administração. Considerando que os corticosteroides apresentam a mesma eficácia quando administrados por via oral ou por via endovenosa, preferir administração oral, sempre que possível.

Sulfato de magnésio

O sulfato de magnésio venoso é indicado para casos de exacerbações graves, que não responderam adequadamente à terapia com salbutamol, brometo de ipratrópio e corticosteroide sistêmico nas primeiras duas horas de tratamento. Idealmente deve ser administrado na sala de emergência para que a criança seja adequadamente monitorizada durante sua infusão.

Posologia: 50 mg/kg/dose (dose máxima 2 g)
Apresentação: Ampolas com 10 ml
- Sulfato de Magnésio 10% (100 mg/mL)
- Sulfato de Magnésio 50% (500 mg/mL)
Infusão venosa:
Diluir a dose de sulfato de magnésio em Soro Fisiológico para uma concentração de 50 mg/mL
Infundir EV em 30 minutos em B.I.C.

Se infundido mais rápido, pode causar hipotensão, bradicardia, rubor cutâneo, náuseas, fraqueza muscular. Durante a infusão, monitorar sinais vitais e aferir PA ao menos uma vez. Se houver hipotensão/bradicardia, rubor cutâneo, etc., interromper a infusão até melhora e posteriormente aumentar o tempo de infusão para 2h.

Hidratação venosa

A hidratação venosa tem indicação nas seguintes situações:

(1) Quando o paciente com exacerbação de asma se encontra desidratado. Neste caso, iniciar expansão com soro fisiológico 20 mL/Kg/hora até que os sinais de desidratação desapareçam.

(2) Em crises graves ou muito graves quando o paciente, embora não esteja desidratado, não responde adequadamente ao tratamento nas primeiras duas horas com salbutamol, brometo de ipratrópio e corticosteroide sistêmico *.

(3) Toda vez que o paciente estiver sem ingesta oral por período maior que 6 horas *.

(4) Em caso de hipopotassemia (K+ sérico < 3,3 mEq/L) **.

* Nos casos (2) e (3) iniciar hidratação venosa de manutenção isotônica, 100% das necessidades hídricas diárias, com soro glicosado 5%, cloreto de sódio (136 mEq/L de Na+) e cloreto de potássio (25 mEq/L de K+).

** No caso (4), tratar a hipopotassemia aumentando a concentração de potássio na hidratação venosa de manutenção para 40 mEq/L. Se K+ sérico for menor que 3 mEq/L, fazer reposição de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/h em 3 a 4 horas, numa concentração máxima de 60 mEq/L em veia periférica.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Introdução

A insuficiência respiratória aguda em pediatria é uma condição crítica caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório manter as trocas gasosas adequadas, resultando em hipoxemia, hipercapnia ou ambos. Esta condição pode ser desencadeada por diversas causas, incluindo infecções respiratórias (bronquiolite, pneumonias graves), asma e outras doenças pulmonares e extrapulmonares. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pediatria, especialmente em crianças menores de cinco anos. A identificação precoce dos sinais de insuficiência respiratória e a implementação imediata de intervenções adequadas são essenciais para reduzir a mortalidade e as complicações associadas, tornando este tema, uma prioridade no cuidado pediátrico em serviços de urgência e emergência.

A função essencial do sistema respiratório é realizar a troca gasosa, transportando o oxigênio do ar para a circulação sanguínea e retirando desta o dióxido de carbono produzido pelo metabolismo celular. Essa função é realizada por meio de dois processos interligados, embora distintos: a ventilação e a oxigenação.

Ventilação e Oxigenação

Ventilação
Ventilação é o processo de movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões, permitindo a renovação contínua dos gases respiratórios nas vias aéreas. Envolve a entrada de ar contendo oxigênio (O₂) e a eliminação de dióxido de carbono (CO₂) através da atividade mecânica da respiração, que inclui a contração e relaxamento dos músculos respiratórios, como o diafragma e os músculos intercostais. A ventilação é medida pela frequência respiratória e pelo volume corrente (volume de ar inalado ou exalado em cada respiração).

Oxigenação
Oxigenação é o processo de transferência de oxigênio dos alvéolos pulmonares para o sangue, onde se liga à hemoglobina, permitindo seu transporte a todo o organismo. Esse processo depende da difusão de O₂ através da membrana alvéolo-capilar. A oxigenação é influenciada pela pressão parcial de oxigênio (PaO₂) no ar inalado, pela integridade da membrana alvéolo-capilar, pelo fluxo sanguíneo nos capilares pulmonares (rede capilar perialveolar). Além disso, a chegada do oxigênio e sua difusão aos tecidos depende da hemoglobina, da circulação sanguínea e de níveis efetivos de pressão arterial.

ambiente

O₂

Via aérea superior e inferior

O₂

Alvéolos pulmonares

O₂

Membrana alveolo-capilar

O₂

Rede capilar perialveolar

O₂

hemoglobina

circulação sanguínea

O₂

Pressão arterial

O₂

Tecidos

sistema circulatório

sistema respiratório

O diagrama acima mostra, de modo simplificado, todo o transporte de oxigênio no organismo, desde o ar ambiente até sua entrega nos tecidos. Qualquer interferência em uma ou mais destas etapas irá prejudicar a oxigenação tissular. Em relação a isso, é importante destacar dois conceitos que, embora parecidos, referem-se a diferentes condições:

- Hipoxemia

Refere-se a baixos níveis de oxigênio no sangue arterial. Pode ser causada por problemas de ventilação, troca gasosa nos pulmões, ou perfusão pulmonar inadequada. O oxigênio não está alcançando o sangue, não está se ligando à hemoglobina. É medida diretamente através da gasometria arterial, analisando a pressão parcial de oxigênio (PaO₂) ou indiretamente pela oximetria de pulso (SpO₂) em termos de saturação da hemoglobina.

- Hipóxia:

Refere-se a baixos níveis de oxigênio nos tecidos, insuficientes para manter o metabolismo e garantir o desempenho adequado da função celular. Se prolongada, a hipóxia pode levar à disfunção e morte celular. De acordo com a causa e sua fisiopatologia, a hipóxia pode ser:

Hipóxia Hipoxêmica: Causada por hipoxemia, quando há falha nas funções pulmonares de ventilação e/ou oxigenação.
Hipóxia Anêmica: Causada por redução na capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue, mesmo na presença de função pulmonar normal (ex.: anemia, intoxicação por monóxido de carbono, metahemoglobinemia).
Hipóxia Circulatória: Causada por falha na circulação sanguínea, mesmo havendo concentração normal de oxigênio no sangue (ex.: choque, insuficiência cardíaca).
Hipóxia Histotóxica: Causada por falha na utilização do oxigênio pelas células, mesmo quando ele chega em concentrações normais nos tecidos. (ex.:envenamento por cianeto).

Avaliação Clínica

Na presença de condições patológicas do sistema respiratório, o paciente poderá apresentar inicialmente sinais de desconforto respiratório e, caso não haja intervenção adequada, o quadro poderá evoluir para franca insuficiência respiratória:

Desconforto respiratório

Refere-se a um estado em que a criança apresenta sinais clínicos de dificuldade para respirar, mas inicialmente ainda consegue manter níveis adequados de oxigênio e dióxido de carbono na circulação sanguínea e nos tecidos. Os sinais de desconforto respiratório incluem aumento da frequência respiratória, retrações intercostais, subcostais e de fúrcula esternal, batimento de aletas nasais, taquicardia, palidez, ansiedade, agitação. O manejo adequado dessa fase é essencial para prevenir a progressão para insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória (PCR).

Insuficiência respiratória

É uma condição mais grave em que o sistema respiratório já não consegue mais manter trocas gasosas adequadas, resultando em hipoxemia, hipercapnia ou ambos. Na insuficiência respiratória, a criança apresenta hipóxia e/ou hipercapnia, taquipneia e taquicardia acentuadas, aumento do esforço respiratório e uso de músculos respiratórios acessórios. No limite, apresenta rebaixamento do nível de consciência, bradipneia, fadiga muscular com redução do esforço respiratório, cianose central, bradicardia, entre outros. Em crianças, a disfunção respiratória pode progredir em um período curto de tempo. Considerando isso, a insuficiência respiratória é, sem dúvida alguma, uma emergência médica e requer intervenções imediatas para prevenir a PCR.

Anamnese

A anamnese, assim que possível (após a abordagem emergencial sistematizada), deve ser abrangente e detalhada, pois muitas causas de insuficiência respiratória em crianças podem não ser evidentes inicialmente. A coleta cuidadosa de informações permite uma avaliação mais precisa da etiologia, da gravidade e de possíveis fatores desencadeantes, orientando, dessa forma, as intervenções terapêuticas adequadas e a decisão sobre a necessidade de exames complementares.

Alguns aspectos da anamnese que merecem destaque:

Início dos sinais e sintomas (súbito ou progressivo), sua evolução e possíveis fatores desencadeantes.
Sinais e sintomas associados, como febre, tosse, estridores, sibilância, dor torácica etc.
Período neonatal: prematuridade, necessidade de ventilação mecânica, histórico de broncodisplasia pulmonar ou outras complicações.
Antecedentes de alergias, doenças respiratórias prévias (asma, bronquiolite, pneumonia, infecções respiratórias frequentes, tuberculose, malformações pulmonares ou de vias aéreas), comorbidades (doenças cardíacas congênitas, imunodeficiências, doenças neuromusculares, refluxo gastroesofágico, doenças metabólicas), internações anteriores.
Uso contínuo de medicamentos ou uso atual/recente de medicamentos. Adesão ao tratamento.
Doenças familiares respiratórias ou alérgicas
Fatores ambientais relacionados ou contato com outras pessoas doentes.
Frequência à creche/escola, surtos de infecção respiratória no local.

Exame Físico

O exame físico completo da criança com insuficiência respiratória aguda, permite determinar a gravidade do quadro, identificar a causa subjacente e orientar as intervenções mais apropriadas. Os principais parâmetros a serem avaliados incluem:

- Aspecto Geral e Nível de Consciência

Verificar o estado geral da criança e se há alteração do nível de consciência. Observar sua postura, coloração da pele e mucosas e se há sinais de desconforto respiratório.

- Avaliação da Via Aérea

Observar se há sinais de obstrução das vias aéreas superiores ou inferiores, presença de estridor, sibilos, retrações torácicas, esforço respiratório. Verificar a simetria e a amplitude dos movimentos respiratórios.

- Avaliação da Respiração

Checar a frequência respiratória, observar sinais de esforço respiratório (retrações ou tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, uso de musculatura respiratória acessória), batimento de asas nasais, movimentos de cabeça acompanhando a respiração. Realizar uma inspeção cuidadosa do tórax, palpação e ausculta para identificar assimetrias, retrações, movimentos paradoxais ou anormalidades auscultatórias. Medir a saturação de oxigênio com um oxímetro de pulso.

- Circulação

Verificar a frequência cardíaca, avaliar o tempo de enchimento capilar, a temperatura das extremidades (frias ou quentes). Palpar os pulsos periféricos e centrais checando amplitude e a regularidade. Aferir a pressão arterial. Observar a cor da pele (palidez, cianose).

- Avaliação Neurológica

Avaliar se há sinais de deterioração neurológica, como rebaixamento do nível de consciência. Observar o tamanho, a simetria e a reatividade das pupilas à luz. Monitorar a presença de movimentos anormais ou alterações no tônus muscular, convulsões. Medir a glicemia capilar.

- Exposição e Exame Físico Completo

Avaliação de toda a pele, procurando observar sinais de infecção (petéquias), trauma, desidratação (turgor da pele, livedo reticular), exantemas ou outras condições. Medir a temperatura corporal.

Classificação

De maneira didática, a insuficiência respiratória aguda pode ser classificada de acordo com seu tempo de evolução, suas causas, a fisiopatologia e a gravidade do quadro.

De acordo com o tempo de evolução:

Insuficiência Respiratória Aguda: Início súbito ou rápido, persistindo por horas a dias, frequentemente devido a infecções respiratórias agudas, aspiração de corpo estranho, trauma (tórax ou TCE) ou exacerbações de asma.
Insuficiência Respiratória Crônica: O quadro de insuficiência respiratória persiste ao longo do tempo, geralmente mais de quatro semanas de evolução. Está associada a doenças pulmonares crônicas, como fibrose cística ou displasia broncopulmonar.

De acordo com suas causas:

Obstrução de vias aéreas superiores: Aspiração de corpo estranho, edema da via aérea (ex.: anafilaxia, laringite), abscessos, hipertrofia de adenoides ou amígdalas, secreções, tumores, anomalias congênitas, rebaixamento do nível de consciência, traumatismos de face ou pescoço.
Obstrução de vias aéreas inferiores: Asma, bronquiolite.
Doenças do parênquima pulmonar: Pneumonia, edema pulmonar (insuficiência cardíaca congestiva, síndrome do desconforto respiratório agudo), traumatismo torácico com contusão pulmonar, colabamento alveolar (atelectasia).
Distúrbios do controle da respiração: Distúrbios neurológicos (meningoencefalites, TCE, tumores intracranianos, convulsões, hidrocefalia, doença neuromuscular), distúrbios metabólicos, intoxicações por medicamentos depressores do SNC.

De acordo com a fisiopatologia:

Tipo I (Hipoxêmica): Caracterizada por baixa oxigenação (hipoxemia) e níveis normais ou baixos de dióxido de carbono (CO₂). É o tipo mais comum em pediatria e ocorre em condições como pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e outras doenças que afetam a relação ventilação-perfusão.
Tipo II (Hipercápnica): Caracterizada por aumento do CO₂ no sangue (hipercapnia) com ou sem hipoxemia. Está associada a condições que afetam a ventilação alveolar, como na asma grave, doença neuromuscular, ou obstruções das vias aéreas superiores.

De acordo com a gravidade:

- Insuficiência Respiratória Leve

Taquipneia leve (ainda capaz de falar frases completas).
Retrações intercostais discretas e uso mínimo de músculos acessórios
Sem cianose
Frequência cardíaca normal ou discretamente elevada.
Nível de consciência preservado
Saturação de oxigênio (SpO₂) entre 90% e 94% em ar ambiente.
Gasometria arterial: Pressão parcial de oxigênio (PaO₂) entre 60 a 80 mmHg e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) normal ou levemente aumentada.

- Insuficiência Respiratória Moderada

Taquipneia moderada (com dificuldade em falar frases completas).
Retrações torácicas evidentes e uso moderado de músculos acessórios
Cianose central ou periférica intermitente ou leve.
Nível de consciência pode estar alterado (irritabilidade, agitação ou letargia leve).
Saturação de oxigênio (SpO₂) entre 85% e 89% em ar ambiente.
Frequência cardíaca elevada.
Gasometria arterial: PaO₂ entre 50 a 60 mmHg; PaCO₂ pode estar normal ou levemente aumentada.

- Insuficiência Respiratória Grave

Taquipneia acentuada ou bradipneia (frequência respiratória muito alta ou diminuída, com incapacidade de falar).
Uso acentuado de músculos acessórios, com retrações marcantes (batimento de asas do nariz, tiragem subcostal, intercostal e supraclavicular intensa).
Cianose central persistente (lábios, língua, pele).
Nível de consciência alterado (letargia profunda, confusão, coma).
Saturação de oxigênio (SpO₂) < 85% em ar ambiente.
Frequência cardíaca muito elevada (taquicardia grave) ou bradicardia.
Gasometria arterial: PaO₂ < 50 mmHg; PaCO₂ > 45-50 mmHg com acidose respiratória significativa

Diagnóstico etiológico

O diagnóstico etiológico da insuficiência respiratória aguda em crianças envolve a integração de dados clínicos, exames laboratoriais e exames de imagem que permitam identificar a causa subjacente e orientar o tratamento. A escolha dos exames depende da apresentação clínica e da hipótese diagnóstica inicial.

Exames Laboratoriais

Hemograma: Avaliação de leucocitose, leucopenia, desvio à esquerda (sugestivos de infecção bacteriana), ou eosinofilia (que pode indicar processos alérgicos, asma).
Gasometria arterial: Importante para avaliar a gravidade da insuficiência respiratória. Indica hipóxia (PaO₂ baixa), hipercapnia (PaCO₂ elevada), acidose respiratória e/ou metabólica (mais detalhes em interpretação da gasometria arterial).

Evolução da PaO₂ e da PaCO₂ de acordo com a progressão da insuficiência respiratória

Tempo e progressão da doença

Proteína C-reativa (PCR) e Procalcitonina: Marcadores de inflamação que ajudam a diferenciar entre infecções bacterianas e virais.
Culturas de secreções respiratórias ou hemoculturas: Indicados em casos de suspeita de infecção bacteriana grave (como pneumonia ou sepse).
Testes rápidos para vírus respiratórios: Podem ser realizados por swab nasal ou nasofaríngeo para detecção de vírus respiratórios comuns (como vírus sincicial respiratório (VSR), influenza, parainfluenza, adenovírus).
Pesquisa de microrganismos específicos: Pode incluir a pesquisa de micoplasma, clamídia, Bordetella pertussis, tuberculose, dependendo da suspeita clínica.

Exames de Imagem e outros

Radiografia de tórax: Primeira linha de imagem para avaliação de insuficiência respiratória. Ajuda a identificar: Pneumonia (consolidações, infiltrados intersticiais), atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, anomalias estruturais (como hérnia diafragmática).
Ultrassonografia de tórax: Útil em casos de derrame pleural, para avaliar o volume de líquido, determinar se é um derrame simples ou complicado, e guiar toracocenteses.
Tomografia Computadorizada de Tórax: Indicada em casos complexos ou quando a radiografia de tórax não é conclusiva. Útil para avaliar lesões pulmonares, abscessos, complicações de pneumonias, doenças intersticiais, e tromboembolismo pulmonar.
Ecocardiograma: Indicado se houver suspeita de causas cardíacas, como insuficiência cardíaca, cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar ou tamponamento cardíaco.
Broncoscopia: Indicada em casos de obstrução das vias aéreas, suspeita de corpo estranho, ou em casos complexos de infecção pulmonar não esclarecida.

Manejo da insuficiência respiratória aguda na sala de emergência

Oxigenoterapia

Diante de uma criança com insuficiência respiratória aguda, as primeiras medidas devem ser tomadas de forma rápida e sistematizada para estabilizar a condição do paciente. A abordagem segue o protocolo de assistência à criança gravemente enferma, que prioriza a avaliação e a intervenção sequencial conforme a gravidade do quadro. O paciente deve ser monitorizado e a equipe assistente deve decidir logo sobre a oxigenoterapia e obtenção de acesso venoso.

Abaixo estão as principais etapas em ordem de prioridade, para iniciar a oxigenoterapia:

Via Aérea

Manutenção da permeabilidade das vias aéreas, verificando se há obstrução parcial ou completa.
Se houver obstrução, deve-se realizar manobras de abertura da via aérea (como extensão da cabeça e elevação do queixo ou tração da mandíbula, se possível).
Remoção de secreções ou corpos estranhos, utilizando vácuo-sucção para aspirar secreções em nariz ou boca. Retirar corpos estranhos, se for o caso.
Estabilização da via aérea em casos mais graves, podendo ser necessário o uso de dispositivos para manter a via aérea pérvia, como a cânula orofaríngea de Guedel ou, em situações extremas, considerar a indicação de intubação orotraqueal.

Respiração

Em crianças com insuficiência respiratória aguda e com respiração espontânea ativa, recomenda-se a administração de oxigênio suplementar, utilizando o dispositivo mais apropriado para a gravidade do quadro. Dispositivos de baixo fluxo, como cateter nasal ou máscara simples, podem ser utilizados em situações mais leves, enquanto dispositivos de alto fluxo, como máscara não reinalante com reservatório, são indicados para casos moderados a graves.
Se houver hipoventilação grave, pode ser necessário suporte ventilatório. Nesse caso, deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva usando um balão autoinflável com máscara (Ambu) conectado a uma fonte de oxigênio, com fluxo de 10 a 15 litros por minuto, sincronizando cada ventilação com os movimentos inspiratórios da criança.
Se a insuficiência respiratória persistir, pode ser indicada a ventilação não invasiva (VNI) com CPAP ou BiPAP. Em situações mais críticas, a instalação de uma via aérea avançada (intubação endotraqueal) pode ser necessária.

Principais dispositivos ou interfaces de oxigenoterapia

Cateter ou Cânula Nasal

Baixo Fluxo de Oxigênio: entre 0,5 e 4 L/min

FiO₂ máxima 35%

Indicação: Crianças com insuficiência respiratória leve a moderada. É confortável e permite alimentação oral.

Máscara facial simples

Moderado Fluxo de Oxigênio: entre 6 e 10 L/min)
FiO₂ máxima 60%
Indicação: Crianças com insuficiência respiratória moderada. Oferece uma maior concentração de oxigênio em comparação ao cateter nasal.

Máscara Não Reinalante com Reservatório

Alto Fluxo de Oxigênio: 10 a 15 L/min

FiO₂ 95 a 100%

Indicação: Crianças com insuficiência respiratória moderada a grave, com respiração espontânea ativa, quando são necessárias altas concentrações de oxigênio.

Na sala de emergência, há outros dispositivos para oxigenoterapia de crianças com insuficiência respiratória aguda e respiração espontânea ativa, como por exemplo o sistema de Venturi e o capuz de oxigenoterapia ("Hood"), para neonatos e pequenos lactentes. A escolha do dispositivo depende da gravidade da insuficiência respiratória, idade da criança e de sua capacidade de tolerar o método escolhido. A todo momento a equipe deve reavaliar a evolução do paciente e sua resposta às medidas terapêuticas em curso. Os recursos avançados, tais como VNI ou mesmo intubação endotraqueal, devem ser considerados nos quadros mais graves com evolução clínica e laboratorial desfavoráveis.

Indicações para intubação endotraqueal da criança com insuficiência respiratória aguda na sala de emergência

A intubação endotraqueal em crianças com insuficiência respiratória aguda é uma intervenção crítica, devendo ser realizada com base em uma avaliação cuidadosa de parâmetros clínicos e laboratoriais. A decisão de intubar deve considerar a gravidade da insuficiência respiratória e a falha dos métodos não invasivos de suporte ventilatório.

Os principais parâmetros clínicos a serem considerados, incluem:

Esforço respiratório muito acentuado, respiração irregular, bradipneia, parada respiratória iminente ou apneia.
Rebaixamento significativo do nível de consciência, agitação intensa ou convulsão.
Cianose não corrigida por oxigênio suplementar.

Parâmetros Laboratoriais:

Gasometria Arterial: PaO₂ < 60 mmHg (em uso de oxigênio suplementar otimizado); PaCO₂ > 50-60 mmHg.
Acidose respiratória (pH < 7.25) indicando hipoventilação pulmonar significativa.
Acidose metabólica persistente (pH arterial < 7,2) associada à hipoperfusão e ao comprometimento da oxigenação tecidual.

Além das medidas de suporte de vida que fazem parte do atendimento sistematizado à criança gravemente enferma, a criança com insuficiência respiratória aguda receberá o tratamento específico, de acordo com a causa subjacente.

SAIBA MAIS...

American Heart Association. Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Manual do Profissional. Dallas: American Heart Association, 2020.

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