EXACERBAÇÃO
DA ASMA
Manejo da Exacerbação da Asma Brônquica
A asma é a doença crônica mais comum na infância. É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores de causas multifatoriais, caracterizada por hiperreatividade brônquica a estímulos diretos ou indiretos capazes de ocasionar ativação da cascata inflamatória, produzindo edema de mucosa, hipersecreção brônquica e broncoespasmo, com consequente aumento da resistência ao fluxo de ar e prejuízo nas trocas gasosas alveolares. A asma se caracteriza pela presença de sinais e sintomas respiratórios recorrentes em graus variáveis, com típica piora noturna, incluindo tosse, sibilos, dispneia e sensação de aperto no tórax.
Sinais e sintomas de asma
-
Tosse
-
Sibilância recorrente
-
Dispneia
-
Sensação de “aperto” no tórax
-
Piora noturna dos sintomas
-
Padrão sazonal
-
História pregressa de atopias (rinite, dermatite atópica) ou história familiar de asma e atopias
-
Piora dos sintomas na presença de alérgenos (pelos de animais, aerossóis, mudanças de temperatura, ácaros, fungos, barata, medicamentos (aspirina, betabloqueadores), exercícios, pólen, IVAS, tabagismo, reações emocionais, entre outros
-
Boa resposta a broncodilatadores e corticosteróides
A asma se caracteriza por períodos com pouco ou nenhum sintoma (intercrise), intercalados com momentos de agravamento (exacerbação). A adesão ao tratamento na intercrise, aliada ao controle ambiental, são os fatores mais importantes para garantir sucesso no controle dos sintomas da doença e prevenção de suas exacerbações. O que será abordado aqui é o manejo da exacerbação de asma no serviço de urgência pediátrica. O manejo da intercrise será discutido no módulo Roteiros de Pediatria Ambulatorial.
Observação:
É importante ressaltar que em lactentes e pré-escolares que apresentam sibilância recorrente, nem sempre o diagnóstico será de asma (nem todo lactente ou pré-escolar sibilante tem asma). (1) Existem outras doenças nessa faixa etária que também se manifestam com sibilância recorrente, tosse e dispneia, como por exemplo, anormalidades estruturais das vias aéreas, refluxo gastroesofágico com microaspiração recorrente, fibrose cística, imunodeficiências, doença pulmonar crônica da prematuridade, síndrome da bronquiolite obliterante, entre outras. (2) Outro aspecto a ser considerado é a existência de fenótipos diferentes de pacientes que sibilam: um dos fenótipos, por exemplo, inclui pacientes não atópicos que sibilam apenas na presença de infecções respiratórias agudas virais. De um modo geral, estes sibilantes virais não atópicos, tornam-se assintomáticos após os 5 anos de idade. Estes sibilantes transitórios, em sua grande maioria, não são portadores de asma. De modo diferente, um outro fenótipo é composto de pacientes atópicos e que sibilam na presença de múltiplos fatores. Estes têm maior probabilidade de serem portadores de asma. (3) Por fim, a confirmação da asma por meio de provas de função pulmonar é tecnicamente dificil antes dos 5 anos de idade. Assim, por todos esses motivos, o diagnóstico definitivo de asma só será possível após essa idade. Apesar dessas considerações, e conforme refere Castro-Rodriguez (2000), pode-se presumir a possibilidade do diagnóstico de asma no lactente ou pré-escolar com sibilância recorrente, na ausência de outras causas e na presença pelo menos um critério maior e /ou dois menores para asma, entre os especificados a seguir: Critérios maiores (história de asma em mãe ou pai, dermatite atópica); Critérios menores (Rinite alérgica, sibilância na ausência de infecção viral de vias aéreas; eosinofilia > 4%).
Exacerbação da Asma
As exacerbações são episódios agudos ou subagudos caracterizados por aumento progressivo na intensidade e/ou frequência dos sintomas típicos de asma, associados à diminuição progressiva da função pulmonar do paciente. Podem ocorrer em pacientes com diagnóstico de asma já estabelecido previamente ou eventualmente como uma primeira manifestação clínica da doença. Geralmente ocorrem em resposta a agentes externos tais como infecções virais ou exposição à alérgenos ambientais e/ou devido à baixa adesão ao tratamento da intercrise, embora também possa ocorrer na ausência destes fatores.
As agudizações da doença são causas frequentes de absenteísmo escolar, de atendimento em serviços de urgência e de hospitalização. Podem variar em intensidade e duração e são frequentemente antecedidas por infecções respiratórias virais, exposição à alérgenos ou agentes irritantes das vias aéreas, esforço físico ou diminuição da temperatura ambiental entre outros fatores que funcionam como "gatilho" para as exacerbações da doença.
Abordagem inicial
No serviço de urgência pediátrica, a exacerbação será diagnosticada e sua gravidade avaliada juntamente com a identificação da existência de fatores de risco para mortalidade por asma. Nos casos graves ou muito graves, utilizar o protocolo de atendimento sistemático da criança gravemente enferma (PALS/AHA):
-
Impressão inicial pela observação da aparência (avaliação sumária do nível de consciência e capacidade de interagir), da respiração (ver e ouvir sinais de esforço respiratório) e da circulação (avaliar a cor do paciente).
-
Avaliação primária (A-B-C-D-E) avaliar respectivamente as vias aéreas, a respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição do corpo para avaliação detalhada de lesões externas).
-
As Avaliações Secundária e Terciária incluem a história direcionada e o exame físico, acompanhados de exames complementares quando indicados.
-
Monitorização, oxigênio e acesso vascular (M-O-V).
Os principais dados clínicos específicos a serem avaliados incluem:
Anamnese:
-
Verificar se há diagnóstico prévio de asma, história familiar de asma, a frequência de exacerbações e internações, uso prévio de beta-2 agonista, de corticoides (oral e/ou inalatório).
-
Tempo do início da exacerbação e possíveis "gatilhos" (se conhecidos), aspectos ambientais.
-
Gravidade dos sintomas diurnos e noturnos, limitação aos exercícios, frequência da necessidade de resgate.
-
Checar medicamentos de uso regular, doses prescritas, adesão ao tratamento, técnica de inalação, recentes ajustes de dose e resposta ao tratamento atual.
-
Identificar se há fatores de risco para evolução desfavorável (fatores de risco para mortalidade por asma):
-
História anterior de parada respiratória durante exacerbação de asma, com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica;
-
Três ou mais visitas ao serviço de urgência ou duas ou mais internações no último período de um ano;
-
Uso frequente de corticoide sistêmico;
-
Uso de mais de um tubo de beta-2 agonista por mês como medicação alívio;
-
Presença de comorbidade cardiovascular ou psiquiátrica ou problemas psicossociais;
-
Não aderência a um plano de tratamento de asma.
-
Exame físico:
-
Aparência geral, nível de consciência, habilidade de completar frases.
-
Frequência respiratória, utilização de musculatura acessória, tórax hiperinsuflado, retrações torácicas.
-
Ausculta com presença de sibilos, verificar distribuição do MV, silêncio torácico.
-
Saturação de O2: a hipoxemia é o melhor preditor de gravidade.
-
Identificar fatores complicadores (ex: pneumonia, atelectasia, pneumotórax).
Intensidade da Exacerbação
Avaliar o paciente quanto à intensidade do quadro, classificando a exacerbação em:
-
Leve/moderada: paciente em bom estado geral, fala normal com frases completas, taquipneia ausente ou leve, esforço ausente ou leve, sibilos discretos difusos ou localizados, saturação normal.
-
Grave: paciente em regular estado geral, frases incompletas (no lactente: choro curto e mamadas interrompidas), taquipneia, esforço moderado a intenso, sibilos bem evidentes difusos, saturação entre 91 e 94%.
-
Muito grave (ameaça à vida): paciente agitado, confuso ou sonolento, exausto, sudoreico, palidez ou cianose, palavras curtas ou monossilábicas, (no lactente: dificuldade ou impossibilidade de mamar), taquipneia importante, esforço intenso, sibilos ausentes com MV diminuído (tórax silencioso), saturação menor que 91%, taquicardia.
Exames complementares
Exames complementares devem ser solicitados apenas nos quadros graves ou muito graves que não respondem bem à terapia inicial ou quando apresentam piora clínica na evolução do tratamento. Os exames laboratoriais podem incluir hemograma, PCR, gasometria, eletrólitos e hemocultura (caso de pneumonia associada ou outro contexto de infecção bacteriana). A radiografia de tórax pode ser útil para identificar complicações como pneumonia, atelectasia, pneumotórax, corpo estranho, entre outras.
Manejo farmacológico
Principais medicamentos utilizados no tratamento da exacerbação de asma no serviço de urgência:
-
Oxigenoterapia
-
Beta-2-agonistas de curta ação
-
Anticolinérgico inalatório
-
Corticosteróides sistêmicos/inalatórios
-
Sulfato de magnésio
-
Hidratação venosa
Oxigenoterapia
O oxigênio deve ser administrado para manter a saturação da criança idealmente entre 94 e 98% (pelo menos > 92%). As interfaces mais utilizadas no serviço de urgência e os respectivos fluxos de oxigênio e FiO2 de cada uma são especificadas abaixo:
-
Cateter nasal (cânula nasal)
Fluxo de Oxigênio: máximo de 3-4 litros/min
FiO2: 25 a 35%
-
Máscara simples
Fluxo de Oxigênio: mínimo de 6 e máximo de 10 litros/minuto
FiO2: 30 a 50%
-
Máscara não reinalante com reservatório
Fluxo de Oxigênio: mínimo de 10 e máximo de 15 litros/min
FiO2: próximo de 100%
Beta-2-agonista de curta ação
O salbutamol inalatório é a medicação de resgate prioritária na exacerbação da asma. São duas apresentações:
-
Solução 5 mg/ml (gotas) para nebulização (frasco com 10 mL)
Dose em cada nebulização: 1 gota para cada 2 Kg de peso (máximo de 20 gotas = 5 mg)
Diluir em 3 mL de soro fisiológico e nebulizar com máscara apropriada utilizando fluxo oxigênio de 6 a 10 litros por minuto.
-
Spray 100 mcg/jato (frasco pressurizado com 200 doses)
Dose em cada inalação: 1 jato para cada 2 a 3 Kg de peso (máximo de 10 jatos)
Utilizar espaçador e máscara.
A dose calculada de salbutamol deve ser aplicada por 3 vezes com intervalos de 20 minutos entre elas, mantendo o paciente no oxigênio, para garantir que a saturação fique idealmente entre 94-98% ou pelo menos > 92%. Se não houver melhora satisfatória, o esquema pode ser repetido (mais 3 vezes com intervalos de 20 minutos entre cada).
Atenção: Em caso de uso prolongado de salbutamol ficar atento para o risco de hipopotassemia e hiperglicemia (considerar hidratação venosa).
Anticolinérgico inalatório
Brometo de Ipratópio
Considerar seu uso concomitante com o salbutamol no tratamento inicial das exacerbações graves.
Apresentações:
- Solução 250 mcg/ml (gotas) para nebulização (frascos com 20 mL):
Dose: 250 mcg (20 gotas) de brometo de ipratrópio associado ao salbutamol nas nebulizações a cada 20 minutos durante a primeira hora, em casos de exacerbação grave ou muito grave.
- Aerossol 20 mcg/jato (frascos com 200 doses):
Dose: 80 a 160 mcg (4 a 8 jatos) na primeira hora, em casos de exacerbação grave ou muito grave. As inalações de brometo de ipratrópio devem ser realizadas a cada 20 minutos, imediatamente após as doses do salbutamol.
O tempo de uso do brometo de ipratrópio não deve ultrapassar as primeiras 2 horas do tratamento da crise, pois não há evidência de eficácia após esse período.
Corticosteroides sistêmicos
-
Prednisolona ou prednisona
Dose: 1-2 mg/Kg/dia (máximo 60mg), via oral
Apresentação: xarope 3 mg/mL (frascos com 60 ou 120 mL); comprimidos de 5 ou 20 mg (caixas com 10 ou 20 comprimidos).
-
Hidrocortisona
Dose: 4 mg/Kg/dose a cada 4 – 6h (máximo de 250mg/dose), via endovenosa
Apresentação: Frascos com 100 mg ou 500 mg
-
Metilprednisolona:
Dose: 1 mg/kg/dose a cada 4–6h (máximo de 60mg), via endovenosa
Apresentação: Frascos de 125 mg ou 500 mg
O corticoide deve ser administrado assim que possível, preferencialmente na primeira hora. Seus efeitos iniciais podem ser notados dentro de duas a quatro horas da administração. Considerando que os corticosteroides apresentam a mesma eficácia quando administrados por via oral ou por via endovenosa, preferir administração oral, sempre que possível.
Sulfato de magnésio
O sulfato de magnésio venoso é indicado para casos de exacerbações graves, que não responderam adequadamente à terapia com salbutamol, brometo de ipratrópio e corticosteroide sistêmico nas primeiras duas horas de tratamento. Idealmente deve ser administrado na sala de emergência para que a criança seja adequadamente monitorizada durante sua infusão.
-
Posologia: 50 mg/kg/dose (dose máxima 2 g)
-
Apresentação: Ampolas com 10 ml
- Sulfato de Magnésio 10% (100 mg/mL)
- Sulfato de Magnésio 50% (500 mg/mL) -
Infusão venosa:
Diluir a dose de sulfato de magnésio em Soro Fisiológico para uma concentração de 50 mg/mL
Infundir EV em 30 minutos em B.I.C.
Se infundido mais rápido, pode causar hipotensão, bradicardia, rubor cutâneo, náuseas, fraqueza muscular. Durante a infusão, monitorar sinais vitais e aferir PA ao menos uma vez. Se houver hipotensão/bradicardia, rubor cutâneo, etc., interromper a infusão até melhora e posteriormente aumentar o tempo de infusão para 2h.
Hidratação venosa
A hidratação venosa tem indicação nas seguintes situações:
(1) Quando o paciente com exacerbação de asma se encontra desidratado. Neste caso, iniciar expansão com soro fisiológico 20 mL/Kg/hora até que os sinais de desidratação desapareçam.
(2) Em crises graves ou muito graves quando o paciente, embora não esteja desidratado, não responde adequadamente ao tratamento nas primeiras duas horas com salbutamol, brometo de ipratrópio e corticosteroide sistêmico *.
(3) Toda vez que o paciente estiver sem ingesta oral por período maior que 6 horas *.
(4) Em caso de hipopotassemia (K+ sérico < 3,3 mEq/L) **.
* Nos casos (2) e (3) iniciar hidratação venosa de manutenção isotônica, 100% das necessidades hídricas diárias, com soro glicosado 5%, cloreto de sódio (136 mEq/L de Na+) e cloreto de potássio (25 mEq/L de K+).
** No caso (4), tratar a hipopotassemia aumentando a concentração de potássio na hidratação venosa de manutenção para 40 mEq/L. Se K+ sérico for menor que 3 mEq/L, fazer reposição de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/h em 3 a 4 horas, numa concentração máxima de 60 mEq/L em veia periférica.