​1. Definição

As convulsões febris são as crises convulsivas mais frequentes da infância. Sua incidência é estimada em 2% a 5% na Europa e nos Estados Unidos, podendo alcançar 7% a 12% em determinadas populações asiáticas [1–4]. São crises convulsivas associadas à febre, geralmente ≥ 38 °C, que ocorrem predominantemente entre 6 e 60 meses de idade, sem evidência de infecção do sistema nervoso central, distúrbio metabólico agudo ou outra causa definida para a convulsão. Crianças com história prévia de crises afebris não se enquadram, em princípio, nessa definição, pois a febre pode estar apenas precipitando uma crise relacionada a uma doença epiléptica preexistente [1–4]. A faixa etária adotada pela maioria das diretrizes é de 6 meses a 5 anos, com pico de incidência ocorre entre 12 e 18 meses [2–4]. Outras definições consideram limites entre 3 meses e 6 anos de idade. 

 

2. Classificação
 

2.1. Convulsão febril simples

​

A convulsão febril simples corresponde a aproximadamente 65% a 70% dos casos. É definida pela presença de todas as seguintes características [1,3]:

• crise generalizada;

• duração inferior a 15 minutos;

• episódio único no período de 24 horas;

• ausência de déficit neurológico focal pós-ictal;

• ausência de alteração neurológica prévia relevante [1–4].

​

2.2 Convulsão febril complexa

A convulsão febril é classificada como complexa quando apresenta pelo menos uma das seguintes características [1–4]: 

• duração ≥ 15 minutos; 

• manifestação focal; 

• recorrência em 24 horas; 

• déficit neurológico pós-ictal, como paralisia de Todd. 

 

A convulsão febril complexa não significa, por si só, doença intracraniana grave, mas exige avaliação clínica mais cuidadosa. Uma crise febril prolongada pode evoluir para estado de mal epiléptico febril, tradicionalmente definido como crise contínua por mais de 30 minutos ou crises sucessivas que totalizam esse período, sem recuperação da consciência entre elas [1,3–5]. A Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) define o estado de mal epiléptico (EME) como uma condição decorrente da falha dos mecanismos responsáveis pelo encerramento de uma crise ou da ativação de mecanismos que a tornam anormalmente prolongada. Nas crises tônico-clônicas, a persistência por 5 minutos caracteriza o primeiro marco operacional (t₁), a partir do qual a crise deve ser tratada como EME. A persistência por 30 minutos corresponde ao segundo marco (t₂), associado ao risco de consequências duradouras, como morte ou lesão neuronal e alterações das redes neurais. Esses limites variam conforme o tipo de crise. 

 

3. Etiologia e Fisiopatologia

As convulsões febris resultam da interação entre predisposição genética, imaturidade cerebral, temperatura corporal e resposta inflamatória desencadeada pela infecção. A fisiopatologia exata ainda não está completamente esclarecida [1,3,4].
 

A febre e a liberação de citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-1, IL-6 e TNF, podem alterar o equilíbrio entre mecanismos excitatórios e inibitórios no cérebro em desenvolvimento, reduzindo o limiar convulsivo. Alterações em canais iônicos envolvidos na excitabilidade neuronal, especialmente canais de sódio e canais HCN, também são descritas [3,4].
 

A história familiar é frequente: aproximadamente 25% a 50% das crianças apresentam familiares com convulsão febril. Mutações em genes como SCN1A, SCN1B e genes relacionados a canais HCN podem participar de síndromes familiares, embora essas alterações não expliquem a maioria dos episódios isolados [1,3].
 

As infecções virais são os desencadeantes mais comuns. Entre os agentes associados encontram-se influenza, adenovírus, parainfluenza, rinovírus, enterovírus, vírus sincicial respiratório, herpesvírus humano 6 e metapneumovírus [1,3,4]. A otite média é citada como um dos focos bacterianos mais frequentemente associados [1]. 
 

Abbari e colaboradores (2024) discutem possíveis mecanismos da susceptibilidade às convulsões febris, envolvendo o estágio de desenvolvimento cerebral, a predisposição genética, as infecções e a resposta inflamatória. A revisão aborda genes relacionados à excitabilidade neuronal e citocinas como IL-1β e seu antagonista IL-1Ra. Como os achados sobre citocinas são conflitantes, essas associações ainda não permitem prever com segurança quais crianças terão uma primeira crise ou uma recorrência [6,7]. 
 

A velocidade da elevação da temperatura corporal já foi considerada como importante fator desencadeante de convulsões febris, mas essa ideia não é mais considerada correta [1]. Atualmente se entende que a magnitude da febre é o principal fator determinante para as convulsões febris. Em suma, quanto mais alta a temperatura, maior a probabilidade de ocorrência de uma convulsão febril. Frequentemente, a crise convulsiva pode ser a primeira manifestação da doença febril e frequentemente ocorre nas primeiras 24 horas [1,3].

 

4. Diagnóstico e avaliação inicial

O diagnóstico é clínico. Se a criança ainda estiver convulsionando, deve-se iniciar avaliação sistematizada de via aérea, respiração e circulação, proteção contra trauma, monitorização e glicemia capilar. A investigação da causa da febre ocorre após ou paralelamente à estabilização [1,4].
 

4.1 História clínica

Devem ser investigados:

• duração da crise;

• caráter generalizado ou focal;

• recorrência em 24 horas;

• recuperação entre os episódios;

• duração da febre antes da crise;

• sintomas infecciosos;

• uso prévio de antibióticos;

• vacinação recente e situação vacinal;

• crises febris ou afebris anteriores;

• desenvolvimento neuropsicomotor;

• doenças neurológicas prévias;

 

4.2 Exame físico

O exame físico deve identificar a causa da febre e procurar sinais de infecção do SNC ou doença sistêmica grave, como:

• sinais meníngeos;

• fontanela abaulada;

• irritabilidade ou letargia desproporcionais;

• petéquias;

• alteração persistente do nível de consciência;

• déficit neurológico focal;

• sinais de hipertensão intracraniana;

• instabilidade hemodinâmica.

 

Meningite e encefalite podem apresentar sinais pouco específicos em lactentes. Portanto, a ausência de meningismo isoladamente não exclui infecção do SNC nessa faixa etária [1,4].

 

4.3 Diagnósticos diferenciais

Os principais diagnósticos diferenciais são:

• meningite ou encefalite;

• crise epiléptica precipitada pela febre;

• distúrbios hidroeletrolíticos;

• hipoglicemia;

• intoxicação;

• trauma cranioencefálico;

•  síncope convulsiva;

• tremores associados à febre;

• eventos paroxísticos não epilépticos [1,3,4]

 

Crises prolongadas, focais ou hemiclônicas, particularmente quando começam precocemente e são provocadas por febre discreta, devem motivar investigação de síndromes epilépticas [3,4].

 

5. Exames

Na primeira convulsão febril simples, a anamnese e o exame físico, incluindo a avaliação neurológica, geralmente são suficientes. Exames laboratoriais, eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem não são indicados de rotina apenas pela ocorrência da convulsão. Se a criança era previamente saudável, retornou ao estado habitual e apresenta exame neurológico normal, a investigação deve se concentrar apenas na causa da febre. [1,2,4,5]. 
 

Em se tratando de convulsão febril complexa, há exigência de avaliação individualizada. Persistência de alteração da consciência, sinais de meningite, achados neurológicos focais ou condições clínicas desfavoráveis requerem atenção para possível infecção do sistema nervoso central, alteração estrutural ou outra doença neurológica. A indicação de exames laboratoriais, punção lombar, EEG, neuroimagem ou internação depende dos achados clínicos e da suspeita diagnóstica. A investigação da causa da febre também deve orientar a escolha dos exames.

 

5.1. Exames laboratoriais

Hemograma, eletrólitos, glicemia, provas inflamatórias e culturas são os principais exames que devem ser solicitados para esclarecer uma suspeita clínica ou a causa da febre, e não como rotina da convulsão febril simples. Em lactentes, sobretudo entre 6 e 12 meses, a menor especificidade dos sinais clínicos pode exigir avaliação mais detalhada para excluir infecção do SNC [5].

 

5.2. Punção lombar

A punção lombar deve ser realizada quando houver sinais ou sintomas sugestivos de meningite ou encefalite, desde que não existam contraindicações [1,2,4].
Deve ser especialmente considerada diante de:

• sinais meníngeos;

• alteração persistente da consciência;

• aspecto toxêmico;

• petéquias;

• fontanela abaulada;

• déficit neurológico;

• antibioticoterapia prévia;

• imunização incompleta ou desconhecida; 

• estado de mal epiléptico febril [1,2,4].

 

Se houver suspeita clínica elevada de infecção bacteriana do SNC e a punção estiver contraindicada ou precisar ser postergada, a antibioticoterapia não deve ser atrasada [4].
 

Na ausência de sinais meníngeos ou de outra suspeita de infecção do SNC, a punção lombar não é indicada de rotina. Pode ser considerada em lactentes com imunização incompleta, bem como após antibioticoterapia prévia, que pode mascarar manifestações clínicas. Em lactentes com bom estado geral, vacinação completa e convulsão febril simples, a punção sistemática deve ser evitada [2,5].

 

5.3. Eletroencefalograma

 

O EEG não é recomendado após convulsão febril simples, pois não prediz adequadamente recorrência ou desenvolvimento posterior de epilepsia [2,4,5]. Mesmo na primeira convulsão febril complexa, o EEG precoce geralmente apresenta impacto limitado sobre a conduta aguda. Alterações encontradas logo após a crise podem representar lentificação pós-ictal inespecífica [2,4]. O exame pode ser considerado, preferencialmente de forma eletiva, quando houver:

• crises focais ou recorrentes;

• déficit neurológico ou atraso do desenvolvimento;

• recuperação atipicamente prolongada;

• suspeita de epilepsia preexistente;

• eventos afebris;

• suspeita de síndrome epiléptica genética.

 

5.4. Neuroimagem

 

Neuroimagem não é indicada na convulsão febril simples [1,2,4]. Em crianças neurologicamente normais com a primeira convulsão febril complexa, a probabilidade de encontrar uma lesão intracraniana que exija intervenção emergencial é muito baixa. Em uma série citada por Corsello et al., alterações intracranianas relevantes foram encontradas em aproximadamente 0,8% dos casos, e a maioria das crianças afetadas apresentava outros sinais neurológicos [2]. Não existem critérios completamente uniformes para neuroimagem na convulsão febril complexa. A decisão permanece orientada pelo exame neurológico, recuperação clínica e suspeita de lesão estrutural [1,2]. Tomografia ou ressonância devem ser consideradas diante de [1,2,4]:

• déficit focal persistente;

• sinais de hipertensão intracraniana;

• alteração prolongada da consciência;

• trauma;

• perímetro cefálico anormal;

• atraso importante do desenvolvimento;

• suspeita de hemorragia, abscesso ou massa intracraniana .

 

Quando a investigação não é emergencial, a ressonância magnética é preferível. Após estado de mal epiléptico febril, a ressonância pode contribuir para a avaliação de alterações hipocampais, mas geralmente não é necessária na abordagem emergencial inicial [1,3].

 

6. Tratamento
 

6.1. Tratamento da crise aguda

 

A maioria das convulsões febris cessa espontaneamente antes da chegada ao serviço de emergência. Se a crise já terminou, não há indicação de administrar anticonvulsivante apenas para evitar uma recorrência imediata [1,4]. Crises com duração superior a cinco minutos apresentam menor probabilidade de cessar espontaneamente e devem ser tratadas com benzodiazepínico [1,2,4,5, 10]. 

• Lorazepam 0,1 mg/kg, EV máximo 4 mg [1]

• Diazepam 0,2 mg/kg, EV máximo 10 mg [1]

• Diazepam 0,5 mg/kg, Retal  máximo 20 mg [1,4]

• Midazolam 0,1–0,3 mg/kg, EV máximo 10 mg [1,4]

• Midazolam 0,2 mg/kg, intranasal máximo 10 mg [1,4]

• Midazolam 0,3–0,5 mg/kg, bucal  máximo 10 mg [1,4]

 

A dose pode ser repetida após aproximadamente 5 minutos se a crise persistir, com monitorização para depressão respiratória [1].

Se não houver resposta, deve-se seguir o protocolo institucional de estado de mal epiléptico.

 

Eilbert e Chan citam como opções de segunda linha [1, 10]:

• Levetiracetam IV: 60 mg/kg, máximo 4.500 mg;

• Fenitoína IV: 20 mg/kg, máximo 1.500 mg;

• Valproato IV: 20–40 mg/kg;

• Fenobarbital IV: 20 mg/kg, máximo 1 g.

 

6.2 Tratamento da febre 

 

Antitérmicos, como dipirona, paracetamol ou ibuprofeno, podem melhorar o conforto, mas não interrompem a crise e não previnem de forma confiável novas convulsões febris complexas [1,4]. O foco infeccioso deve ser tratado conforme sua etiologia. Antibióticos somente estão indicados quando houver infecção bacteriana provável ou confirmada, e não pela convulsão febril em si [1,4].

 

6.3 Observação/Internação e Alta 

 

• A criança pode receber alta após período de observação se [1,2,4]:

• retornou ao estado neurológico basal;

• encontra-se clinicamente estável;

• não há suspeita de infecção do SNC;

• o foco febril foi avaliado;

• os cuidadores compreenderam as orientações;

• existe possibilidade de retorno ao serviço.

 

A internação deve ser considerada diante de [1,2,4]:

• estado de mal epiléptico;

• recuperação neurológica incompleta;

• sinais de meningite ou encefalite;

• aspecto tóxico ou instabilidade;

• déficit focal persistente;

• crises repetidas;

• necessidade de tratamento hospitalar da doença causadora da febre;

• dificuldade de observação segura no domicílio.

 

Na convulsão febril simples, a idade inferior a 18 meses e a impossibilidade de observação segura no domicílio podem favorecer a internação, sobretudo quando há dúvida diagnóstica. A decisão também depende do acesso ao serviço de saúde, da distância do hospital e da capacidade dos cuidadores de reconhecer sinais de alarme [5].

 

7. Profilaxia 
 

A profilaxia farmacológica de outras crises febris em doenças com febre no futuro pode ser intermitente, com diazepam durante episódios febris, ou contínua, com medicamentos como fenobarbital ou valproato. Em revisão sistemática com metanálise de 17 estudos, Gavgani e colaboradores (2023) encontraram menos recorrências com diazepam intermitente e fenobarbital contínuo, em comparação com placebo. A comparação direta favoreceu numericamente o diazepam, mas não mostrou diferença estatisticamente conclusiva [10]. 
 

Apesar da redução das recorrências, não se recomenda profilaxia anticonvulsivante de rotina. Fenobarbital e diazepam podem causar efeitos adversos em até cerca de 30% das crianças. Diante do prognóstico geralmente benigno, os riscos habitualmente superam o benefício esperado [1,2,5]. Isso inclui o uso contínuo de fenobarbital ou valproato, o uso de diazepam em todos os episódios febris e outros anticonvulsivantes profiláticos. Antitérmicos podem melhorar o conforto da criança, mas não devem ser administrados com a expectativa de prevenir convulsões [1,2,4]. 
 

A decisão sobre profilaxia intermitente ou medicação de resgate domiciliar deve ser individualizada, especialmente diante de crise febril prolongada prévia, recorrências frequentes, dificuldade de acesso a atendimento emergencial, fatores de alto risco ou ansiedade familiar intensa apesar da orientação adequada [1,2]. Para a maioria das famílias, a educação dos cuidadores e um plano de ação individualizado são as medidas centrais [5]. 

 

8. Prognóstico

O prognóstico das convulsões febris costuma ser favorável, mas a conduta depende das características da crise e do estado clínico da criança após o evento. Ferretti e colaboradores (2024), em uma revisão da literatura, ressaltam que, durante a crise, a prioridade é assegurar respiração e circulação adequadas. A maioria das crises termina espontaneamente; se a convulsão durar mais de 5 minutos, recomenda-se tratamento de resgate com um benzodiazepínico e atendimento de urgência. 

 

Convulsões febris simples não estão associadas a prejuízo cognitivo, intelectual ou comportamental significativo [1,3,4]. Sequelas neurológicas permanentes são incomuns, inclusive após muitas crises complexas. Ainda assim, crianças com doença neurológica prévia ou estado de mal epiléptico febril necessitam de avaliação e seguimento individualizados [1,3]. Nas crises complexas, algumas decisões dependem dos achados clínicos e do julgamento da equipe assistente.

 

8.1. Risco de recorrência

 

Após a primeira convulsão febril, aproximadamente um terço das crianças terá outra crise em uma doença febril futura. As estimativas variam de 30% a 50% conforme a população estudada. Entre as crianças que apresentam recorrência, cerca de três quartos têm nova crise no primeiro ano e 90% em até dois anos. A menor idade na primeira crise é um dos fatores prognósticos mais consistentes [1,3, 8]. 

Outros fatores associados à recorrência incluem idade inferior a 12–18 meses no primeiro episódio, história familiar de convulsão febril, intervalo curto entre o início da febre e a crise, febre com temperatura relativamente baixa no momento da crise e episódios prévios de convulsão febril [1–3, 8]. A associação com história familiar de epilepsia é menos consistente e deve ser interpretada com cautela. 

 

8.2. Risco de Epilepsia

O risco de epilepsia após convulsão febril simples é baixo, estimado em aproximadamente 1% a 1.5%, em comparação com cerca de 0,5% na população sem convulsão febril. Há heterogeneidade nas estimativas de risco, decorrente de diferenças entre populações, definições de complexidade e tempo de seguimento.

Após convulsões febris complexas, as estimativas de epilepsia posterior variam. Algumas revisões apontam cerca de 6% a 8%, enquanto outras descrevem uma faixa de 4% a 15%, conforme a população e os fatores de risco associados: História familiar de epilepsia, alterações neurológicas ou do neurodesenvolvimento preexistentes, características complexas e descargas epileptiformes no EEG estão entre os preditores descritos [1,2,5]. O risco é maior diante de:

• crise focal;

• crise prolongada ou estado de mal febril;

• múltiplos critérios de complexidade;

• alteração neurológica ou atraso do desenvolvimento;

• história familiar de epilepsia;

• convulsões febris recorrentes [1–3].

 

A associação entre convulsão febril e epilepsia não demonstra necessariamente causalidade. Ambas podem resultar de uma predisposição neurológica ou genética compartilhada [3]. 

 

9. Orientação à família
 

Presenciar uma convulsão febril pode causar pânico nos familiares, mesmo em situações cujo prognóstico da criança é favorável. Em uma revisão sistemática de 15 estudos, Marangoni e colaboradores (2024) identificaram, em um dos estudos incluídos, ansiedade intensa em 91% dos pais diante da primeira crise; 60% pensaram que a criança poderia morrer e 72% não sabiam como agir. Esses percentuais não representam necessariamente todas as famílias [9]. 
 

A orientação deve acolher esse medo e explicar o prognóstico com clareza. Cerca de 30–50% das crianças terão outra convulsão febril em algum momento; trata-se da recorrência em episódios futuros. A maioria apresenta desenvolvimento normal. O risco posterior de epilepsia é baixo após uma convulsão febril simples e maior em alguns grupos com crises complexas ou alterações neurológicas prévias. Também convém esclarecer que antitérmicos aliviam o desconforto, mas não garantem a prevenção de crises [1–4]. Os cuidadores devem receber orientações verbais e por escrito sobre o que fazer em uma nova crise:

• Observar o horário de início e colocar a criança de lado, em uma superfície segura.

• Afastar objetos que possam causar trauma, sem restringir os movimentos.

• Não colocar dedos, objetos, água ou medicamentos na boca, nem oferecer líquidos enquanto houver alteração da consciência.

• Administrar medicação de resgate somente se tiver sido prescrita, conforme o plano individual.

• Procurar atendimento emergencial se a crise ultrapassar 5 minutos, apresentar focalidade, repetir-se sem recuperação da consciência entre os eventos ou se a criança permanecer alterada após a crise [1,2,4]. 

 

Uma consulta de acompanhamento 2 a 3 semanas após o primeiro episódio pode ajudar a esclarecer dúvidas e reforçar essas orientações.

 

10. Conclusões

​

As convulsões febris são eventos geralmente benignos da infância, decorrentes da interação entre predisposição individual, maturação cerebral, resposta inflamatória e fatores genéticos. A avaliação deve concentrar-se na estabilização da criança, na identificação da causa da febre e na exclusão de infecção do SNC ou de outra causa aguda. Exames complementares são reservados para situações selecionadas, especialmente quando há sinais de alarme, crise complexa, estado de mal epiléptico febril ou dificuldade diagnóstica em lactentes. O risco posterior de epilepsia permanece baixo após a forma simples e aumenta na presença de características complexas e fatores neurológicos associados. Como a profilaxia farmacológica rotineira oferece benefício limitado e pode causar efeitos adversos, a orientação familiar e um plano individualizado para crises prolongadas constituem os pilares do acompanhamento [1–5].​