O EXAME DO
RECÉM-NASCIDO
O Exame do Recém-nascido
O primeiro exame do recém nascido é realizado ainda na sala de parto. Nesse momento, o exame é sumário e tem como objetivo, observar sua vitalidade e adaptação à vida extrauterina, sua maturidade e integridade física, verificar a existência de anomalias congênitas externas, alterações decorrentes do parto ou outros sinais clínicos relevantes. Antes do parto, é importante que o pediatra já tenha realizado a anamnese perinatal (roteiro de anamnese perinatal) e tenha obtido a história clínica materna e gestacional. Igualmente já deve ter checado os exames laboratoriais e de imagem realizados ao longo do pré-natal. Após o nascimento, ainda na sala de parto, o pediatra deve solicitar, quando possível, que a mãe coloque o bebê para sugar o seio materno a fim de estimular, observar e orientar a técnica correta do aleitamento.
Assim que o RN tiver condições clínicas estáveis, os seguintes procedimentos devem ser realizados:
-
Cuidados com o coto umbilical: Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas.
-
Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho, massageando suavemente as pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
-
Deve ser realizada a profilaxia da doença hemorrágica do RN por deficiência de vitamina K, administrando 1mg de vitamina K1 por via intramuscular.
-
O RN deverá ser pesado e suas medidas de comprimento e os perímetros (PC, PT e CA) aferidas.
-
Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh. No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.
-
Identificar do RN mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN.
Recém-nascidos estáveis ficam com suas mães e são levados para o alojamento conjunto.
O exame físico realmente completo do recém nascido deverá ocorrer algumas horas após o nascimento, de preferência antes de completar doze horas de vida. Deverá ser feito no primeiro dia de vida com o RN totalmente despido, em uma área com boa luminosidade e temperatura adequada, evitando-se o risco de hipotermia. Devido ao fato de algumas particularidades do exame clínico do RN aparecerem progressivamente, exames clínicos subsequentes diários são de grande importância até a alta do RN.
Ectoscopia
Avaliar fácies (observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos, tamanho do queixo, nariz e língua), a postura, tônus muscular, atitude (atividade espontânea do RN), estado de consciência (alerta, sonolento...), padrão respiratório, estado de hidratação e coloração da pele e mucosas. Estas características variam fisiologicamente de acordo com a idade gestacional do RN.
Inspeção da pele
Os recém-nascidos de cor branca são rosados e os de cor negra tendem para o avermelhado. Observar a existência de palidez, cianose (central ou periférica), verificar se há icterícia (definir se é fisiológica ou patológica), lembrando que, clinicamente, a intensidade da icterícia deve ser quantificada por meio das “zonas de Krammer”. Muito comum de serem observados são o eritema neonatal (eritema tóxico do RN) e o milium sebáceo.
Outros aspectos frequentes:
- Miliária (especialmente no verão intenso);
- Hemangioma Capilar (manchas vermelho–violáceas, principalmente em fronte, nuca e pálpebra superior).
- Petéquias e púrpuras de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infecção) ou plaquetopenia.
- Hematomas ou equimoses (quando localizadas na face são chamadas de máscara cianótica e sugerem circular cervical de cordão)
- Manchas mongólicas (coloração azulada comuns na região sacral e nádegas. Provavelmente relacionadas à fatores raciais.
Após a ectoscopia, o exame do RN será segmentar e céfalo-caudal.
Cabeça e pescoço
Crânio: Avaliar o perímetro cefálico, palpar o crânio, verificando as suturas e fontanelas anterior e posterior, verificar deformidades transitórias dependentes da apresentação cefálica ou tocotraumatismo (cavalgamento, bossa serossanguínea, cefalohematoma, fratura); malformações (encefalomeningocele), hidrocefalia.
- Olhos
Observar direção da comissura palpebral (transversal, oblíqua), afastamento de pálpebras e epicanto. Verificar as pupilas quanto ao diâmetro, isocoria e reação à luz. Outros aspectos a serem verificados são: hemorragias conjuntivais, secreções oculares, microftalmia, glaucoma congênito, reflexo vermelho, estrabismo (não tem significação nesta idade) nistagmo lateral é frequente.
- Orelhas
Observar forma, tamanho, simetria, implantação (ao nível da linha da comissura palpebral) Verificar a existência de anomalias do pavilhão auricular. Posteriormente deverá ser realizada a triagem auditiva (teste da orelhinha)
- Nariz
Observar forma; permeabilidade de coanas; verificar a existência de secreção serossanguinolenta (sífilis congênita).
- Boca
avaliar a existência de micrognatia e retrognatia.
Lábios: desvio da comissura labial (pode estar associado à paralisia facial por tocotraumatismo), fissuras labiais.
Cavidade oral: inspecionar o palato duro e mole (fenda palatina), presença de pérolas de Epstein; aftas de Bednar; presença de dentes (patológicos). Visualizar a úvula e avaliar o tamanho da língua e frênulo lingual. Cistos (rânula) no assoalho da cavidade oral.
-Pescoço
Inspecionar e palpar a linha mediana (bócio congênito, fístulas ou cistos do ducto tireoglosso, teratoma);
Inspecionar e palpar a região lateral do pescoço (fístulas ou cistos branquiais);
Explorar a mobilidade e tônus cervical;
Pesquisar hematoma de esternocleidomastóideo e torcicolo congênito;
Palpar ambas as clavículas para descartar fratura;.
Checar ainda a presença de higroma cístico, pescoço alado (síndrome de Turner); excesso de pele cervical (síndromes cromossômicas).
Tórax
O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90°. A maior dimensão é a anteroposterior. Observar assimetrias que podem indicar malformações de coração, pulmões, coluna ou gradil costal.
Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2 cm menor que o cefálico. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas.
Observar o ingurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presença de glândulas supranumerárias.
Sistema Respiratório
Avaliar o padrão respiratório quanto à frequência e amplitude dos movimentos e sinais de esforço respiratório. A respiração é abdominal. Quando predominantemente torácica e com retração indica dificuldade respiratória. A frequência respiratória média é de 40 até 60 movimentos por minuto.
A ausculta de estertores bolhosos logo após o nascimento normalmente e nas primeiras horas de vida é fisiológico. Atenção para a diminuição ou assimetria do murmúrio vesicular. A ausculta deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares.
Sistema Cardiovascular
A frequência cardíaca no RN varia entre 120 a 160 batimentos por minuto.
Investigar a presença de abaulamento precordial, turgência jugular, palpar o ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial; observar a existência de frêmito).
A palpação dos pulsos centrais e periféricos é obrigatória. Palpar os pulsos nos quatro membros (sincronia, ritmo e intensidade), comparando os dos membros superiores com os inferiores.
Na ausculta, os batimentos cardíacos têm a sua intensidade máxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presença de sopros em recém-nascidos nos primeiros dias é motivo de atenção e acompanhamento clínico, pois podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir é provável que seja manifestação de malformação congênita cardíaca. Identificar o sopro como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Quanto ao timbre, informar se é suave, rude ou aspirativo. Cerca de 60% dos RN com sopro nas primeiras 48 h de vida não apresentam defeitos congênitos do coração e/ou vasos da base.
Abdome
Observar a forma do abdome.
A distensão abdominal pode ser devida à ascite, visceromegalia, obstrução ou perfuração intestinal. Observar se a distensão é supra umbilical, infra umbilical ou de todo o abdome. Abdômen escavado associado a dificuldade respiratória severa, sugere diagnóstico de hérnia diafragmática. Nesse caso, pode haver abaulamento do hemitórax comprometido e ruídos hidroaéreos à ausculta pulmonar.
A diástase de retos é de observação frequente e sem significado.
Observar anomalias congênitas tais como onfalocele, gastrosquize, hérnia umbilical e inguinal, extrofia de bexiga. Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia. Na ausculta (feita antes da palpação), identificar a presença de ruídos hidroaéreos. Na palpação, pesquisar a tensão da parede abdominal. O fígado é palpável normalmente até dois centímetros de rebordo costal. Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana. Detectar a presença de massas abdominais. Cerca de metade são de origem geniturinárias.
Grande onfalocele em um RN a termo nascido por parto cesáreo. Observa-se, por transparência, as alças intestinais no interior.
Genitália e região anorretal
Masculina
A fimose é fisiológica ao nascimento.
Hipospádia: meato uretral na face períneo-escrotal do pênis (ventral); excesso de prepúcio dorsal.
Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, associando-se frequentemente com extrofia vesical.
A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos (criptorquidia), que podem encontrar-se também nos canais inguinais (ectopia testicular) e a existência de hidrocele .
A associação de criptorquidia com hispospádia impõe a necessidade de pesquisa de cromatina sexual e cariótipo (genitália ambígua)
Feminina
Os pequenos lábios e o clitóris são naturalmente proeminentes. Pesquisar sinéquia de pequenos lábios.
Quase 100% das RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.
Secreção vulvar mucosa esbranquiçada e às vezes hemorrágica, pode ocorrer em decorrência da passagem de estrógeno materno para o feto nas últimas semanas de gestação.
Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõe a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo (genitália ambígua).
Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca.
Anomalias anorretais
Uma inspeção detalhada da abertura anorretal se faz necessária. Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma pequena sonda. Anomalias são frequentes: estenose anal, atresia anorretal, imperfuração anal, ânus perineal anterior, fístulas retovaginal, retouretral, entre outras..
Genitália ambígua com aparência masculina. Criptorquidia e hipospádia.
Genitália ambígua com aparência feminina. Clitoris megalia e fusão de lábios.
Extremidades e coluna vertebral
Membros: Realizar o exame das extremidades com o RN em decúbito dorsal. Verificar tamanho, proporção e simetria (membros em flexão, simétricos). Examinar as articulações. Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia) e os pés (pé torto congênito).
A presença de fratura ou lesão nervosa será avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos membros (paralisias braquiais).
Coluna Vertebral: Colocar RN em decúbito ventral. Percorrer com os dedos toda a coluna em busca de defeitos congênitos, especialmente na área sacrolombar. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, dimple sacral. Meningomielocele, espinha bífida oculta.
Exame Neurológico
Avaliar o bebê acordado. Checar pupilas quanto à simetria e reação à luz.
Observação da postura e atitude, reatividade e movimentação espontânea do recém-nascido.
Avaliação da postura em flexão dos quatro membros; avaliação do tônus (hipotonia, hipertonia). Observar paralisias, tremores, abalos, convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação.
Testar os reflexos arcaicos ou transitórios do neonatos:
1. Reflexo de sucção (até 2 meses): Este reflexo, que surge a partir da 34ª semana de gestação, é um dos mais importantes, pois o RN depende dele para se alimentar após o nascimento.
2. Reflexo de procura ou dos quatro pontos cardeais (até 2 meses): Ao tocar com o dedo as comissuras labiais o RN procurará o local do estímulo. Ao tocar o lábio superior ou inferior, o RN abre a boca.
3. Reflexo de preensão palmar (até 4 meses): Coloca-se um dedo na região palmar e o RN irá fechar a mão segurando o dedo do examinador.
4. Reflexo de preensão plantar (até 12 meses): Estimula-se com um dedo na região plantar, próximo aos dedos do pé do RN e ele irá flexioná-los.
5. Reflexo cutâneo plantar de extensão (equivalente ao Babinski) (até 1 ano): Faz-se um estímulo na região lateral externa do pé, no sentido do calcanhar para os dedos, ele deverá responder com extensão dos dedos.
6. Reflexo de marcha automática (até 8 meses): Segure o RN pelas axilas mantendo-o em posição vertical com os pés tocando alguma superfície plana. O bebê fará movimentos alternados das pernas, como se estivesse caminhando.
7. Reflexo de Moro ou do abraço (até 4 a 6 meses): Deixa-se o recém-nascido em decúbito dorsal, segure-o pelas mãos elevando seu tórax até aproximadamente 3 cm da superfície e solte suas mãos. Ele deverá responder abrindo os braços (simulando um abraço), podendo ser acompanhado de choro.
8. Reflexo tônico cervical assimétrico ou “esgrimista” (aparece aos 2 meses e desaparece aos 4 meses): Mantendo o RN em decúbito dorsal, quando sua cabeça é girada lateralmente, o braço do mesmo lado se estende, enquanto o outro é flexionado. Essa postura se assemelha à posição de esgrima.
9. Reflexo de propulsão ou réptil (até 1 mês): RN em decúbito ventral. Ao apoiar as superfícies plantares de seus pés, o RN se movimenta para frente, se arrastando como um réptil.
10. Reflexo Gallant (até 03 meses): RN em decúbito ventral, cabeça centrada. Ao estimular a musculatura paravertebral de cima para baixo, o RN faz uma flexão da coluna com encurtamento do tronco do lado estimulado. Deverá ser pesquisado bilateralmente.
Classificação do Recém-Nascido
Os RN’s não constituem um grupo homogêneo. Podem ser classificados de acordo com vários critérios. Entre eles, os mais utilizados são:
Quanto ao peso ao nascer:
-
RN baixo peso (peso < 2500 g)
-
RN muito baixo peso (peso < 1500 g)
-
RN extremo baixo peso ao nascer: (peso < 1000 g)
Quanto a idade gestacional
-
Pré-termo (IG < 37 semanas)
-
Termo (IG 37 semanas até 41 semanas e 6 dias)
-
Pós-termo (IG > 42 semanas)
Quanto a relação peso e idade gestacional:
-
PIG - pequeno para a idade gestacional (peso ao nascer abaixo do percentil 10)
-
AIG - adequado para a idade gestacional (peso ao nascer entre o percentil 10 e o percentil 90)
-
GIG - grande para a idade gestacional (peso ao nascer acima do percentil 90)
A classificação permite definir grupos de maior ou menor risco para morbimortalidade neonatal, definindo assim prioridades para ações preventivas.
A prematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubínica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros. Já o RN pós-termo pode apresentar sofrimento devido a insuficiência placentária que ocasiona síndromes hipóxicas e desnutrição fetal aguda.
Quando o RN é PIG, significa (geralmente) que sofreu restrição do crescimento intrauterino (CIUR) e merece uma avaliação detalhada da história gestacional. O RN pode ser PIG em consequência de constituição genética, infecções crônicas durante a gravidez, hipertensão materna, disfunções placentárias, malformações congênitas, síndromes cromossômicas, entre outras. Já o RN GIG pode estar relacionado a constituição genética ou ao diabetes materno. O filho de diabética apresenta risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distúrbios metabólicos, distúrbios respiratórios, tocotraumatismos, infecções e malformações congênitas.
Avaliação da Idade Gestacional pelo Exame Físico do RN
A idade gestacional calculada antes do nascimento pela DUM ou pela USG deverá ser agora checada pelo exame físico e/ou neurológico do RN. Há vários métodos para o cálculo da idade gestacional pelo exame do RN após o nascimento. Os mais utilizados são o método de Capurro (somático ou sômato-neurológico) e o New Ballard.
Prega plantar
0 = sem pregas
5 = marca mal definida na parte anterior da planta
15 = marcas bem definidas em metade anterior da planta e sulcos no terço anterior
20 = sulcos em mais da metade anterior da planta
Formação do mamilo
0 = apenas visível
5 = aréola pigmentada e diâmetro < 7,5 mm
10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não levantada, diâmetro < 7,5 mm
15 = borda levantada, diâmetro > 7,5 mm
Sinal do Xale
0 = Na linha axilar do lado oposto
6 = Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média
12 = Ao nível da linha média
18 = Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado
Posição da cabeça ao levantar o RN (ângulo cérvico-torácico)
0 = Totalmente deflexionada (ângulo = 270°)
4 = Ângulo entre 180 e 270°
8 = Ângulo = 180°
12 = Ângulo < 180°
Método de CAPURRO
Textura da pele
0 = muito fina e gelatinosa
5 = fina e lisa
10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial
15 = grossa, rugas superficiais, descamação de mãos e pés
20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Forma da orelhas
0 = chata e disforme, pavilhão não encurvado
8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior
24 = pavilhão totalmente encurvado
Glândula mamária
0 = não palpável
5 = palpável menos de 5 mm
10 = entre 5-10 mm
15 = maior do que 10 mm
Método New Ballard (New Ballard Score)
O NBS (New Ballard Score) é um método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN) através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino). A cada parâmetro se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Este método permite a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas.
Vantagens:
-
Inclui RN com IG até 20 semanas.
-
Pode ser realizado até 96 horas de vida.
-
A correlação entre o NBS e a IG calculada pela DUM é de 0,97; para o RN < 26 semanas, esta correlação é mantida quando o método é aplicado nas primeiras 12 horas de vida. O NBS superestima em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG.
Exame Neurológico (Neuromuscular)
Postura – Com o RN em repouso, observar os 4 membros.
0. Deflexão total dos 4 membros.
1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.
2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.
3. MMII em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com alguma flexão (posição de batráquio).
4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.
Ângulo de flexão do punho – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço. Atribua os pontos conforme a figura.
Retração do braço – Com a criança em decúbito dorsal, fletir ao máximo os antebraços por 5 segundos; em seguida, fazer uma extensão completa dos mesmos, puxando-os pelas mãos; em seguida, solte-os. Medir o ângulo de flexão do cotovelo, de acordo com a figura.
Ângulo poplíteo – Com a criança em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície de exame, fazer a flexão das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdômen (posição joelho tórax), utilizando uma mão; com a outra, estender a perna fazendo leve pressão e medir o ângulo poplíteo, de acordo com a figura.
Sinal do xale – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo.
-1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.
-1. cotovelo ultrapassa a linha a linha axilar anterior contralateral.
0. cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.
1. cotovelo permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.
2. cotovelo na linha média do tórax.
3. cotovelo não chega à linha média do tórax.
4. cotovelo fica na linha axilar anterior ispilateral.
Manobra de calcanhar-orelha - Com o RN em decúbito dorsal e a pelve fixa, levar o pé tão próximo à cabeça quanto possível utilizando uma mão (sem forçar). Observar a distância entre o pé e a cabeça e o grau de extensão do joelho conforme a figura.
