O EXAME DO
RECÉM-NASCIDO
O Exame do Recém-nascido
O primeiro exame do recém nascido é realizado ainda na sala de parto. Nesse momento, o exame é sumário e tem como objetivo, observar sua vitalidade e adaptação à vida extrauterina, sua maturidade e integridade física, verificar a existência de anomalias congênitas externas, alterações decorrentes do parto ou outros sinais clínicos relevantes. Antes do parto, é importante que o pediatra já tenha realizado a anamnese perinatal (roteiro de anamnese perinatal) e tenha obtido a história clínica materna e gestacional. Igualmente já deve ter checado os exames laboratoriais e de imagem realizados ao longo do pré-natal. Após o nascimento, ainda na sala de parto, o pediatra deve solicitar, quando possível, que a mãe coloque o bebê para sugar o seio materno a fim de estimular, observar e orientar a técnica correta do aleitamento.
Assim que o RN tiver condições clínicas estáveis, os seguintes procedimentos devem ser realizados:
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Cuidados com o coto umbilical: Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas.
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Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho, massageando suavemente as pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
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Deve ser realizada a profilaxia da doença hemorrágica do RN por deficiência de vitamina K, administrando 1mg de vitamina K1 por via intramuscular.
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O RN deverá ser pesado e suas medidas de comprimento e os perímetros (PC, PT e CA) aferidas.
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Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh. No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.
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Identificar do RN mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN.
Recém-nascidos estáveis ficam com suas mães e são levados para o alojamento conjunto.
O exame físico realmente completo do recém nascido deverá ocorrer algumas horas após o nascimento, de preferência antes de completar doze horas de vida. Deverá ser feito no primeiro dia de vida com o RN totalmente despido, em uma área com boa luminosidade e temperatura adequada, evitando-se o risco de hipotermia. Devido ao fato de algumas particularidades do exame clínico do RN aparecerem progressivamente, exames clínicos subsequentes diários são de grande importância até a alta do RN.
Ectoscopia
Avaliar fácies (observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos, tamanho do queixo, nariz e língua), a postura, tônus muscular, atitude (atividade espontânea do RN), estado de consciência (alerta, sonolento...), padrão respiratório, estado de hidratação e coloração da pele e mucosas. Estas características variam fisiologicamente de acordo com a idade gestacional do RN.
Inspeção da pele
Os recém-nascidos de cor branca são rosados e os de cor negra tendem para o avermelhado. Observar a existência de palidez, cianose (central ou periférica).
Verificar se há icterícia (definir se é fisiológica ou patológica), lembrando que, clinicamente, a intensidade da icterícia no recém nascido deve ser quantificada por meio das “zonas de Krammer”.
Qualquer icterícia observável no exame do neonato nas primeiras 24 a 36 horas deve ser investigada como patológica. Qualquer icterícia acima do percentil 95 do normograma de Buthani deve ser tratada (fototerapia e ou exsanguineotransfusão de acordo com o nível de bilirrubina). Se bilirrubina total entre o percentil 75 e 95 deverá ter sua dosagem repetida em 24 a 48 horas ou considerar iniciar tratamento.
Zona Bilirrubina total
1 4 a 8 mg/dL
2 5 a 12 mg/dL
3 8 a 16 mg/dL
4 11 a 18 mg/dL
5 > 15 mg/dL
Zonas de Krammer para avaliação clínica da icterícia neonatal
Outros aspectos frequentes:
- Eritema neonatal (eritema tóxico do RN)
- Milium sebáceo
- Miliária (especialmente no verão intenso);
- Hemangioma Capilar (manchas vermelho–violáceas, principalmente em fronte, nuca e pálpebra superior).
- Petéquias e púrpuras de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infecção) ou plaquetopenia.
- Hematomas ou equimoses (quando localizadas na face são chamadas de máscara cianótica e sugerem circular cervical de cordão)
- Manchas mongólicas (coloração azulada comuns na região sacral e nádegas. Provavelmente relacionadas à fatores raciais.
Após a ectoscopia, o exame do RN será segmentar e céfalo-caudal.
Cabeça e pescoço
Crânio: Avaliar o perímetro cefálico, palpar o crânio, verificando as suturas e fontanelas anterior e posterior, verificar deformidades transitórias dependentes da apresentação cefálica ou tocotraumatismo (cavalgamento, bossa serossanguínea, cefalohematoma, fratura); malformações (encefalomeningocele), hidrocefalia.
- Olhos
Observar direção da comissura palpebral (transversal, oblíqua), afastamento de pálpebras e epicanto. Verificar as pupilas quanto ao diâmetro, isocoria e reação à luz. Outros aspectos a serem verificados são: hemorragias conjuntivais, secreções oculares, microftalmia, glaucoma congênito, reflexo vermelho, estrabismo (não tem significação nesta idade) nistagmo lateral é frequente.
- Orelhas
Observar forma, tamanho, simetria, implantação (ao nível da linha da comissura palpebral) Verificar a existência de anomalias do pavilhão auricular. Posteriormente deverá ser realizada a triagem auditiva (teste da orelhinha)
- Nariz
Observar forma; permeabilidade de coanas; verificar a existência de secreção serossanguinolenta (sífilis congênita).
- Boca
avaliar a existência de micrognatia e retrognatia.
Lábios: desvio da comissura labial (pode estar associado à paralisia facial por tocotraumatismo), fissuras labiais.
Cavidade oral: inspecionar o palato duro e mole (fenda palatina), presença de pérolas de Epstein; aftas de Bednar; presença de dentes (patológicos). Visualizar a úvula e avaliar o tamanho da língua e frênulo lingual. Cistos (rânula) no assoalho da cavidade oral.
-Pescoço
Inspecionar e palpar a linha mediana (bócio congênito, fístulas ou cistos do ducto tireoglosso, teratoma);
Inspecionar e palpar a região lateral do pescoço (fístulas ou cistos branquiais);
Explorar a mobilidade e tônus cervical;
Pesquisar hematoma de esternocleidomastóideo e torcicolo congênito;
Palpar ambas as clavículas para descartar fratura;.
Checar ainda a presença de higroma cístico, pescoço alado (síndrome de Turner); excesso de pele cervical (síndromes cromossômicas).
Tórax
O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90°. A maior dimensão é a anteroposterior. Observar assimetrias que podem indicar malformações de coração, pulmões, coluna ou gradil costal.
Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2 cm menor que o cefálico. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas.
Observar o ingurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presença de glândulas supranumerárias.
Sistema Respiratório
Avaliar o padrão respiratório quanto à frequência e amplitude dos movimentos e sinais de esforço respiratório. A respiração é abdominal. Quando predominantemente torácica e com retração indica dificuldade respiratória. A frequência respiratória média é de 40 até 60 movimentos por minuto.
A ausculta de estertores bolhosos logo após o nascimento normalmente e nas primeiras horas de vida é fisiológico. Atenção para a diminuição ou assimetria do murmúrio vesicular. A ausculta deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares.
Sistema Cardiovascular
A frequência cardíaca no RN varia entre 120 a 160 batimentos por minuto.
Investigar a presença de abaulamento precordial, turgência jugular, palpar o ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial; observar a existência de frêmito).
A palpação dos pulsos centrais e periféricos é obrigatória. Palpar os pulsos nos quatro membros (sincronia, ritmo e intensidade), comparando os dos membros superiores com os inferiores.
Na ausculta, os batimentos cardíacos têm a sua intensidade máxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presença de sopros em recém-nascidos nos primeiros dias é motivo de atenção e acompanhamento clínico, pois podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir é provável que seja manifestação de malformação congênita cardíaca. Identificar o sopro como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Quanto ao timbre, informar se é suave, rude ou aspirativo. Cerca de 60% dos RN com sopro nas primeiras 48 h de vida não apresentam defeitos congênitos do coração e/ou vasos da base.
Abdome
Observar a forma do abdome.
A distensão abdominal pode ser devida à ascite, visceromegalia, obstrução ou perfuração intestinal. Observar se a distensão é supra umbilical, infra umbilical ou de todo o abdome. Abdômen escavado associado a dificuldade respiratória severa, sugere diagnóstico de hérnia diafragmática. Nesse caso, pode haver abaulamento do hemitórax comprometido e ruídos hidroaéreos à ausculta pulmonar.
A diástase de retos é de observação frequente e sem significado.
Observar anomalias congênitas tais como onfalocele, gastrosquize, hérnia umbilical e inguinal, extrofia de bexiga. Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia. Na ausculta (feita antes da palpação), identificar a presença de ruídos hidroaéreos. Na palpação, pesquisar a tensão da parede abdominal. O fígado é palpável normalmente até dois centímetros de rebordo costal. Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana. Detectar a presença de massas abdominais. Cerca de metade são de origem geniturinárias.
Grande onfalocele em um RN a termo nascido por parto cesáreo. Observa-se, por transparência, as alças intestinais no interior.
Genitália e região anorretal
Masculina
A fimose é fisiológica ao nascimento.
Hipospádia: meato uretral na face períneo-escrotal do pênis (ventral); excesso de prepúcio dorsal.
Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, associando-se frequentemente com extrofia vesical.
A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos (criptorquidia), que podem encontrar-se também nos canais inguinais (ectopia testicular) e a existência de hidrocele .
A associação de criptorquidia com hispospádia impõe a necessidade de pesquisa de cromatina sexual e cariótipo (genitália ambígua)
Feminina
Os pequenos lábios e o clitóris são naturalmente proeminentes. Pesquisar sinéquia de pequenos lábios.
Quase 100% das RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.
Secreção vulvar mucosa esbranquiçada e às vezes hemorrágica, pode ocorrer em decorrência da passagem de estrógeno materno para o feto nas últimas semanas de gestação.
Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõe a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo (genitália ambígua).
Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca.
Anomalias anorretais
Uma inspeção detalhada da abertura anorretal se faz necessária. Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma pequena sonda. Anomalias são frequentes: estenose anal, atresia anorretal, imperfuração anal, ânus perineal anterior, fístulas retovaginal, retouretral, entre outras..
Genitália ambígua com aparência masculina. Criptorquidia e hipospádia.
Genitália ambígua com aparência feminina. Clitoris megalia e fusão de lábios.
Extremidades e coluna vertebral
Membros: Realizar o exame das extremidades com o RN em decúbito dorsal. Verificar tamanho, proporção e simetria (membros em flexão, simétricos). Examinar as articulações. Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia) e os pés (pé torto congênito). A presença de fratura ou lesão nervosa será avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos membros (paralisias braquiais).
Coluna Vertebral: Colocar RN em decúbito ventral. Percorrer com os dedos toda a coluna em busca de defeitos congênitos, especialmente na área sacrolombar. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, dimple sacral. Meningomielocele, espinha bífida oculta.
Exame Neurológico
Avaliar o bebê acordado.
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Checar pupilas quanto à simetria e reação à luz;
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Observar a atitude, reatividade e movimentação espontânea do recém-nascido;
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Avaliar a postura em flexão dos quatro membros;
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Avaliar o tônus (hipotonia, hipertonia);
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Observar paralisias, tremores, abalos, convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação;
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Testar os reflexos primitivos:
1. Reflexo de sucção (até 2 meses): Este reflexo, que surge a partir da 34ª semana de gestação, é um dos mais importantes, pois o RN depende dele para se alimentar após o nascimento. É desencadeado pela estimulação dos lábios. Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção neurológica grave.
2. Reflexo de procura ou dos quatro pontos cardeais (até 2 meses): É desencadeado por estimulação da face ao redor da boca. Observa-se rotação da cabeça na tentativa de “buscar” o objeto, seguido de sucção reflexa do mesmo. Ao tocar com o dedo as comissuras labiais, o recém-nascido procurará o local do estímulo. Ao tocar o lábio superior ou inferior, ele abre a boca.
3. Reflexo de preensão palmar (até 4 meses): É desencadeado pela pressão da palma da mão. Observa-se flexão dos dedos. Coloca-se um dedo na região palmar e o RN irá fechar a mão segurando o dedo do examinador.
4. Reflexo Gallant (até 3 meses): Recém-nascido em decúbito ventral, cabeça centrada. Ao estimular sua musculatura paravertebral de cima para baixo, ele faz uma flexão da coluna com encurtamento do tronco do lado estimulado. Deverá ser pesquisado bilateralmente.
5. Reflexo de preensão plantar (até 12 meses): Estimula-se fazendo pressão com um dedo na base dos dedos do pé do neonato e ele irá flexioná-los.
6. Reflexo cutâneo plantar de extensão (equivalente ao Babinski) (até 1 ano): Faz-se um estímulo na região lateral externa do pé, no sentido do calcanhar para os dedos, ele deverá responder com extensão dos dedos.
7. Reflexo de marcha automática (até 8 meses): Segure o RN pelas axilas mantendo-o em posição vertical com os pés tocando alguma superfície plana. É desencadeado por inclinação do tronco do RN após obtenção do apoio plantar. Observa-se cruzamento das pernas, uma à frente da outra. O bebê fará movimentos alternados das pernas, como se estivesse caminhando.
8. Reflexo de propulsão ou réptil (até 1 mês): Recém-nascido em decúbito ventral. Ao apoiar as superfícies plantares de seus pés, ele se movimenta para frente, se arrastando como um réptil.
9. Reflexo de Moro ou do abraço (até 4 a 6 meses): Deixar o recém-nascido em decúbito dorsal, segurá-lo pelas mãos elevando seu tórax até aproximadamente 3 cm da superfície. Ao soltar suas mãos, observa-se extensão e abdução dos membros superiores (como um abraço) seguida por choro. Também desencadeado por queda súbita da cabeça do neonato.
10. Reflexo tônico cervical assimétrico ou “esgrimista” (aparece aos 2 meses e desaparece aos 4 meses): Mantendo o recém-nascido em decúbito dorsal com o tronco estabilizado com uma das mãos do examinador, enquanto a outra mão gira sua cabeça lateralmente. Observa-se extensão do braço do mesmo lado, enquanto o outro é flexionado. Essa postura se assemelha à posição de esgrima.
Reflexo de Moro
Marcha reflexa
Classificação do Recém-nascido
Os RN’s não constituem um grupo homogêneo. Podem ser classificados de acordo com vários critérios. Entre eles, os mais utilizados são:
Quanto ao peso ao nascer:
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RN baixo peso (peso < 2500 g)
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RN muito baixo peso (peso < 1500 g)
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RN extremo baixo peso ao nascer: (peso < 1000 g)
Quanto a idade gestacional
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Pré-termo (IG < 37 semanas)
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Termo (IG 37 semanas até 41 semanas e 6 dias)
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Pós-termo (IG > 42 semanas)
Quanto a relação do peso com a idade gestacional:
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PIG - pequeno para a idade gestacional (peso ao nascer abaixo do percentil 10)
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AIG - adequado para a idade gestacional (peso ao nascer entre o percentil 10 e o percentil 90)
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GIG - grande para a idade gestacional (peso ao nascer acima do percentil 90)
A classificação permite definir grupos de maior ou menor risco para morbimortalidade neonatal, definindo assim prioridades para ações preventivas.
A prematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubínica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros. Já o RN pós-termo pode apresentar sofrimento devido a insuficiência placentária que ocasiona síndromes hipóxicas e desnutrição fetal aguda.
Quando o RN é PIG, significa (geralmente) que sofreu restrição do crescimento intrauterino (CIUR) e merece uma avaliação detalhada da história gestacional. O RN pode ser PIG em consequência de constituição genética, infecções crônicas durante a gravidez, hipertensão materna, disfunções placentárias, malformações congênitas, síndromes cromossômicas, entre outras. Já o RN GIG pode estar relacionado a constituição genética ou ao diabetes materno. O filho de diabética apresenta risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distúrbios metabólicos, distúrbios respiratórios, tocotraumatismos, infecções e malformações congênitas.
Avaliação da Idade Gestacional pelo Exame Físico do RN
A idade gestacional calculada antes do nascimento pela DUM ou pela USG deverá ser agora checada pelo exame físico e/ou neurológico do RN. Há vários métodos para o cálculo da idade gestacional pelo exame do RN após o nascimento. Os mais utilizados são o método de Capurro (somático ou sômato-neurológico) e o New Ballard.
Método de CAPURRO
Textura da pele
0 = muito fina e gelatinosa
5 = fina e lisa
10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial
15 = grossa, rugas superficiais, descamação de mãos e pés
20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Forma da orelhas
0 = chata e disforme, pavilhão não encurvado
8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior
24 = pavilhão totalmente encurvado
Glândula mamária
0 = não palpável
5 = palpável menos de 5 mm
10 = entre 5-10 mm
15 = maior do que 10 mm
Prega plantar
0 = sem pregas
5 = marca mal definida na parte anterior da planta
15 = marcas bem definidas em metade anterior da planta e sulcos no terço anterior
20 = sulcos em mais da metade anterior da planta
Formação do mamilo
0 = apenas visível
5 = aréola pigmentada e diâmetro < 7,5 mm
10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não levantada, diâmetro < 7,5 mm
15 = borda levantada, diâmetro > 7,5 mm
Sinal do Xale
0 = Na linha axilar do lado oposto
6 = Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média
12 = Ao nível da linha média
18 = Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado
Posição da cabeça ao levantar o RN (ângulo cérvico-torácico)
0 = Totalmente deflexionada (ângulo = 270°)
4 = Ângulo entre 180 e 270°
8 = Ângulo = 180°
12 = Ângulo < 180°
Método New Ballard (New Ballard Score)
O NBS (New Ballard Score) é um método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN) através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino). A cada parâmetro se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Este método permite a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas.
Vantagens:
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Inclui RN com IG até 20 semanas.
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Pode ser realizado até 96 horas de vida.
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A correlação entre o NBS e a IG calculada pela DUM é de 0,97; para o RN < 26 semanas, esta correlação é mantida quando o método é aplicado nas primeiras 12 horas de vida. O NBS superestima em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG.
Exame Neurológico (Neuromuscular)
Postura – Com o RN em repouso, observar os 4 membros.
0. Deflexão total dos 4 membros.
1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.
2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.
3. MMII em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com alguma flexão (posição de batráquio).
4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.
Ângulo de flexão do punho – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço. Atribua os pontos conforme a figura.
Retração do braço – Com a criança em decúbito dorsal, fletir ao máximo os antebraços por 5 segundos; em seguida, fazer uma extensão completa dos mesmos, puxando-os pelas mãos; em seguida, solte-os. Medir o ângulo de flexão do cotovelo, de acordo com a figura.
Ângulo poplíteo – Com a criança em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície de exame, fazer a flexão das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdômen (posição joelho tórax), utilizando uma mão; com a outra, estender a perna fazendo leve pressão e medir o ângulo poplíteo, de acordo com a figura.
Sinal do xale – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo.
-1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.
-1. cotovelo ultrapassa a linha a linha axilar anterior contralateral.
0. cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.
1. cotovelo permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.
2. cotovelo na linha média do tórax.
3. cotovelo não chega à linha média do tórax.
4. cotovelo fica na linha axilar anterior ispilateral.
Manobra de calcanhar-orelha - Com o RN em decúbito dorsal e a pelve fixa, levar o pé tão próximo à cabeça quanto possível utilizando uma mão (sem forçar). Observar a distância entre o pé e a cabeça e o grau de extensão do joelho conforme a figura a seguir:
