CETOACIDOSE DIABÉTICA
Cetoacidose Diabética
A insulina atua no transporte de glicose para o compartimento intracelular, se ligando a receptores específicos nas membranas das células. Essa ligação é responsável pela ativação da via de transporte, aumentando a capacidade da célula captar glicose da corrente sanguínea e utilizá-la como fonte de energia para o metabolismo celular. Além disso, a insulina também inibe a produção de glicose pelo fígado (inibe a gliconeogênese) e promove a formação de glicogênio como forma de armazenamento de glicose, entre outras funções importantes na regulação metabólica.
No diabetes mellitus tipo 1 ocorre uma redução da produção de insulina por ação de autoanticorpos que atacam as células beta das ilhotas pancreáticas (doença autoimune). Sabe-se que a doença está relacionada a fatores genéticos e ambientais. Esse quadro se manifesta mais frequentemente na infância ou adolescência. A redução da glicose no compartimento intracelular e o acúmulo de glicose no plasma, irão ocasionar alterações significativas no metabolismo com importante comprometimento da homeostase e graves repercussões fisiológicas sistêmicas.
Fisiopatologia
As principais complicações agudas nos pacientes com DM1 são a hipoglicemia e a cetoacidose. A cetoacidose diabética (CAD) é a causa mais comum de hospitalização e óbito em crianças diabéticas. É caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica com elevação do ânion-gap e cetonemia. Por vezes a CAD é a primeira manifestação clínica do diabetes melitus tipo I.
Trata-se de um distúrbio em que ocorre alteração significativa do metabolismo de proteínas, lipídeos, carboidratos, eletrólitos e água. Isso ocorre devido à deficiência de insulina associada ou não à maior atividade dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). Esses hormônios contrarreguladores se elevam em situações de infecção e estresse e frequentemente precipitam o quadro de CAD em pacientes diabéticos. Paralelamente, a hiperglicemia, a desidratação, a hiperosmolaridade, os distúrbios eletrolíticos e acidobásicos, perpetuam a liberação dos hormônios contrarreguladores, criando um perigoso ciclo vicioso.
Existem diversos protocolos para tratamento da CAD, mas, apesar da existência de algumas diferenças entre eles, todos incluem a necessidade de internação, a reposição adequada de fluidos e eletrólitos, a correção da deficiência de insulina e o monitoramento clínico e bioquímico constantes, com o objetivo de restabelecer completamente as funções metabólicas e evitar complicações agudas como edema cerebral, hipoglicemia, hipocalemia, entre outras.
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
A cetoacidose diabética (CAD) pode se manifestar inicialmente pelos sintomas clássicos do diabetes, como poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso inexplicada. Com a progressão do quadro, podem surgir fadiga, náuseas, vômitos, dor abdominal e sinais de desidratação, além de manifestações decorrentes da acidose metabólica, como hiperpneia com padrão respiratório de Kussmaul e hálito cetônico. Nos casos mais graves, pode ocorrer alteração progressiva do nível de consciência, com sonolência, torpor e, eventualmente, coma.
É importante ressaltar que nem todas as crianças apresentam os sintomas clássicos do diabetes, particularmente poliúria e polidipsia, no momento do diagnóstico da CAD. Por esse motivo, a glicemia capilar deve ser considerada em crianças com respiração profunda ou ofegante, ou diante de vômitos e dor abdominal sem causa claramente definida, especialmente na ausência de diarreia. Da mesma forma, a possibilidade de CAD deve ser considerada em pacientes com alteração do nível de consciência, sobretudo quando acompanhada de sinais clínicos sugestivos de acidose metabólica.
Sem reconhecimento e tratamento oportunos, a CAD pode evoluir com desidratação grave, comprometimento hemodinâmico, choque e óbito.
Diagnóstico Laboratorial
- Glicemia > 200mg/dl, associada a glicosúria
- Acidose metabólica (pH arterial < 7,3 ou bicarbonato sérico < 18 mmol/l, com elevação do ânion-gap)
- Cetonemia: beta-hidroxiburato no sangue > 3 mmol/l, ou cetonúria (3 ou 4 cruzes).
A classificação da cetoacidose diabética se baseia na gasometria e inclui os seguintes parâmetros:
- Leve: pH entre 7,2 e 7,3 ou HCO3- entre 10 e 18 mmol/l
- Moderada: pH entre 7,1 e 7,2 ou HCO3- entre 5 e 10 mmol/l
- Grave: pH < 7,1 ou HCO3- < 5 mmol/l
Tratamento
Os objetivos do tratamento são corrigir a desidratação e a acidose, reverter a cetose e restaurar gradualmente a osmolaridade e a glicemia para níveis próximos ao normal. Paralelamente, monitorizar, identificar e intervir em tempo hábil em qualquer condição ou agravo que possa complicar o quadro.
1. Conduta inicial
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Monitoramento multiparâmetro (TPPAR, monitoramento ECG, saturação de O2, diurese, Glasgow)
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Garantir via aérea pérvia
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Oferecer oxigênio (se saturação < 94%)
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Obter dois ou mais acessos venosos calibrosos
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Corrigir instabilidade hemodinâmica (correção da desidratação)
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Dieta zero até sair da cetoacidose
Exames laboratoriais iniciais:
- Hemograma, PCR
- Glicemia plasmática
- Gasometria
- Eletrólitos, uréia, creatinina
- Cetonemia
- Cálculo da osmolaridade sérica efetiva*
- Urina: EAS PHQ + pesquisa de cetonúria
* Osmolaridade sérica =
[2 x Na + (ureia/6) + (glicose/18)] (VR: 280 a 310 mOsm/L)
2. Fluidoterapia
Os objetivos da fluidoterapia são:
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Corrigir o déficit de água e eletrólitos
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Restaurar o volume circulante
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Melhorar a filtração glomerular e a perfusão tecidual
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Eliminar as cetonas e cetoácidos do sangue
2.1. Cálculo do déficit hídrico
A estimativa do déficit hídrico com base apenas no exame físico e nos sinais vitais apresenta baixa precisão, especialmente na cetoacidose diabética (CAD). Na prática, uma abordagem para estimar o grau de desidratação é considerar a gravidade da CAD, adotando-se, de forma aproximada, um déficit correspondente a 5% do peso corporal na CAD leve, 7% na CAD moderada e 10% na CAD grave.
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Vamos utilizar um exemplo prático:
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Criança com 25kg e CAD moderada: déficit hídrico estimado de 7% do peso corporal = 1750 mL.
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Esse déficit precisa ser reposto. A reposição será feita por meio de uma etapa rápida (bolus inicial) e um fase de repação lenta.
2.1.1. Bolus inicial
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Na ausência de sinais de choque, infundir soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou Ringer lactato, no volume de 10 a 20 ml/kg em 20 a 30 minutos, repetindo se necessário até corrigir a desidratação (até o máximo de 1000 ml por hora).
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Se houver sinais de choque, infundir soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou Ringer lactato, no volume de 20 ml/kg tão rapidamente quanto possível. Repetir se necessário até o máximo de 1000 ml por hora.
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Em nosso exemplo prático:
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Vamos supor que o bolus inicial foi de 10 mL/Kg = 250 mL.
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Ficam restando 1500 mL do deficit hídrico para repor (1750 - 250 mL = 1500 mL).
2.1.2. Fluidoterapia após o bolus inicial: reposição do déficit hídrico + fluidoterapia de manutenção
- Cálculo do volume e da taxa de infusão
Após o bolus inicial, a fluidoterapia prossegue com o objetivo de promover a reparação gradual do déficit hídrico remanescente e, simultaneamente, suprir as necessidades hidroeletrolíticas de manutenção. Assim, dois cálculos devem ser feitos:
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Reposição do déficit hídrico: Deve-se estimar um déficit correspondente a 5% do peso corporal na CAD leve, 7% na CAD moderada e 10% na CAD grave, descontando-se o volume previamente administrado durante a expansão volêmica inicial em bolus. A reposição desse déficit pode ser realizada de forma lenta ou rápida. Quando se opta pela reposição lenta - estratégia geralmente preferida - o volume calculado deve ser administrado de maneira uniforme ao longo de 48 horas.
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Fluidoterapia de manutenção: Além da reposição do déficit hídrico é necessário também calcular a fluidoterapia de manutenção que tem como objetivo suprir as necessidades hidroeletrolíticas diárias da criança. O volume de manutenção pode ser calculado pela regra de Holliday-Segar, de acordo com o peso corporal: peso corporal até 10kg: 100 mL/Kg/dia; peso corporal entre 10 e 20 Kg: 1000 mL + 50 mL para cada quilograma acima de 10 kg; peso corporal acima de 20 Kg: 1500 mL + 20 mL para cada quilograma acima de 20 kg.
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Em nosso exemplo prático:
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Déficit hídrico remanescente: Calculamos 1750 mL para reposição do déficit hídrico e infundimos um bolus de 250 mL em 20-30 minutos. O défict remanescente é de 1500 mL que deverá ser infundido em 48 horas = 1500/48 = 31,25 mL/hora
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Fluidoterapia de manutenção: Pela regra de Holliday-Segar para 25 Kg = 1600 mL a ser infundido em 24 horas = 66,7 mL/hora
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Taxa de infusão = 31,25 mL/hora + 66,7 mL/hora = 98 mL/hora
- Composição da solução hidroeletrolítica de reposição+manutenção:
Inicialmente, utiliza-se uma solução cristaloide isotônica, como o Soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou uma solução balanceada, como o Ringer lactato, com adição de eletrólitos conforme a necessidade clínica e os resultados laboratoriais.
Sódio
Na CAD, a tendência é que o "pool" total de sódio no organismo esteja reduzido. Calcula-se uma redução de 1,6 mEq/L no sódio sérico a cada 100mg/dL de elevação da glicose *. A natremia, no entanto, pode estar normal, baixa ou até mesmo elevada. A hiponatremia deve ser evitada e combatida prontamente (acesse Hiponatremia), devido ao risco de edema cerebral. Em caso de hipernatremia, tolerar sódio sérico até 160mEq/L, pois mantém efeito protetor contra edema cerebral.
Na⁺ corrigido (mEq/L) = Na⁺ medido + 1,6 × [(glicemia em mg/dL − 100) / 100]
Potássio
Embora a concentração sérica de potássio possa estar inicialmente normal ou elevada, existe déficit corporal total de K⁺ na CAD. Com a hidratação e o início da insulinoterapia, ocorre redução progressiva da concentração sérica de potássio, tornando necessária sua reposição precoce. Assim, após a reposição volêmica inicial em bolus, e desde que a função renal e a diurese estejam preservadas, recomenda-se:
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Em caso de hipocalemia (K⁺ < 3,0–3,5 mEq/L): situação de maior risco. Iniciar reposição de potássio antes da insulinoterapia e postergar temporariamente a insulina até que o K⁺ esteja em faixa segura (> 3,5 mEq/L). A reposição de potássio deve ser realizada por infusão contínua de 0,5 mEq/kg/h, durante 4 a 6 horas, utilizando a solução isotônica (SF 0,9% ou RL) com adição de potássio para uma concentração de 40 mEq/L de K⁺.
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Em caso de K⁺ sérico normal ou discretamente elevado: adicionar, em geral, 20 a 40 mEq/L de K⁺ à solução, com ajustes posteriores de acordo com as dosagens seriadas.
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Em caso de hipercalemia (K⁺ > 5,5 mEq/L): inicialmente não adicionar potássio, mantendo monitorização frequente. A reposição deve ser iniciada quando o K⁺ estiver em faixa segura (K⁺ < 5,5 mEq/L).
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Em nosso exemplo prático:
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A criança está sendo hidratada com soro fisiológico a uma taxa de infusão de 98 mL/hora.
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Supondo que a dosagem sérica de potássio venha com o valor de 4,5 mEq/L. Iremos optar pela reposição de K⁺ na concentração de 40mEq/L:
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KCl 19,1% (1 mL = 2,5 mEq) ou seja, 40 mEq correspondem a 16 ml de KCl 19,1%
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Solução a infundir = 1000 mL =>984 mL de SF 0,9% + 16 ml de KCl 19,1% [+ 0,7 mL de NaCl 20% (reposição do sódio que foi substituído por KCl 19,1%)]
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Lembrando que estamos infundindo a uma taxa de 98 mL/hora
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Realizar dosagem sérica de potassio com intervalos regulares, de acordo com o protocolo institucional.
3. Insulinoterapia
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Insulina regular por via endovenosa
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Infusão contínua EV: 0,1 U / kg / hora
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Utilizar um acesso venoso específico para insulina.
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Preparo da solução: Diluir 25 UI de insulina regular em 250 ml de SF 0,9% ou 50 UI de insulina regular em 500 ml de SF 0,9%[concentração da solução = 0,1 UI/ml. Infundir a 1ml/Kg/h (= 0,1UI/Kg/h)]
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Lavar o equipo com 50 ml da solução (devido a ligação da insulina à parede do frasco de soro) e trocar os frascos de 6/6 horas.
Com o início da insulinoterapia, a glicemia diminui progressivamente. A queda desejada da glicemia é de 75-100 mg/dL por hora. Se a resposta for lenta (< 50 mg/dL por hora) pode-se aumentar a velocidade de infusão de insulina (titulando até 0,2 U / kg / hora). Se a queda for rápida (> 100mg/dL por hora), diminuir a velocidade de infusão de insulina (reduzir para 0,05 U / kg / hora).
4. Ajustes na solução hidroeletrolítica de reparação + manutenção
Quando a glicemia atinge valores em torno de 250–300 mg/dL, deve ser adicionada glicose à solução intravenosa. Essa medida tem como objetivo prevenir a hipoglicemia e, principalmente, permitir a continuidade da insulinoterapia até a resolução da cetose e da acidose metabólica. Isso é necessário porque, na CAD, a hiperglicemia geralmente se corrige antes da normalização dos distúrbios metabólicos que caracterizam a cetoacidose.
Uma estratégia dinâmica e altamente eficiente, amplamente utilizada em pediatria, é a infusão com duas bolsas em Y. Consiste em infundir simultaneamente duas bolsas de fluidos com composições de eletrólitos idênticas, diferenciando-se apenas em relação à presença de glicose e sua concentração. As duas bolsas correm em paralelo, conectadas a um extensor em Y (ou torneirinha de 3 vias) no mesmo acesso venoso:
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Bolsa A (Sem Glicose): Soro Fisiológico (SF0,9%) ou Ringer Lactato + potássio (sua indicação e concentração variam de acordo com a concentração sérica).
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Bolsa B (Com Glicose): Soro Fisiológico (SF0,9%) ou Ringer Lactato + potássio (sua indicação e concentração variam de acordo com a concentração sérica) + Glicose a 10%.
A vazão total de hidratação permanece fixa e constante. O que muda é a proporção que cada bolsa entrega, dependendo da glicemia capilar do paciente:
Observação: as proporções entre as bolsas devem ser ajustadas conforme a evolução da glicemia e o protocolo institucional, mantendo-se a vazão total de fluidos prescrita.
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No paciente de nosso exemplo:
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Bolsa A = 1000 mL =>984 mL de SF 0,9% + 16 ml de KCl 19,1% [+ 0,7 mL de NaCl 20% (reposição do sódio que foi substituído por KCl 19,1%)]
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Bolsa B = 1000 mL =>775 mL de SF 0,9% + 16 ml de KCl 19,1% + 200 mL de glicose a 50% [+ 9,7 mL de NaCl 20% (reposição do sódio que foi substituído por KCl 19,1% e glicose 50%)]
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A taxa total de infusão calculada é de 98 mL/h. No sistema de duas bolsas, essa taxa permanece constante; o que se modifica, de acordo com a glicemia, é a proporção infundida de cada bolsa.
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Supondo que a glicemia esteja em 420 mg/dL (faixa > 300 mg/dL): a Bolsa A é infundida a 98 mL/h (100%), enquanto a Bolsa B permanece fechada (0%).
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Supondo que a glicemia esteja em 270 mg/dL (faixa de 251–300 mg/dL): a Bolsa A é infundida a 73,5 mL/h (75%) e a Bolsa B, a 24,5 mL/h (25%).
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Supondo que a glicemia esteja em 220 mg/dL (faixa de 201–250 mg/dL): ajustam-se as bombas para 49 mL/h na Bolsa A (50%) e 49 mL/h na Bolsa B (50%).
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Assim, o paciente continua recebendo a mesma taxa total de 98 mL/h, mantendo-se inalterado o aporte de líquidos e eletrólitos. O que aumenta progressivamente é a oferta de glicose, pela maior participação da Bolsa B na infusão.
imagem gerada por IA
A grande vantagem desse método é permitir a mudança imediata na taxa de infusão de glicose apenas alterando a velocidade de cada bomba de infusão, sem a necessidade de trocar o equipo ou preparar novas bolsas a cada oscilação da glicemia. Como a hiperglicemia geralmente se corrige antes da cetose e da acidose, o sistema permite aumentar progressivamente a oferta de glicose e, assim, manter a insulinoterapia necessária para suprimir a cetogênese, reduzindo simultaneamente o risco de hipoglicemia.
A dieta deverá ser liberada assim que o paciente apresentar melhora clínica e sair do quadro de cetoacidose (com comprovação laboratorial).
Monitoramento laboratorial até a correção da Acidose
Controle sérico de 2/2 horas:
- Glicemia plasmática
- Na+, K+, Cai, Cl e P
- Gasometria venosa
- Cetonemia/cetonúria.
- Glicemia capilar 1/1 hora *
Após a resolução da acidose, o controle sérico poderá ser a cada 4h:
- Glicemia plasmática
- Na+, K+
- Ureia
- Gasometria venosa
* A glicemia capilar é cerca de 15% inferior à plasmática
5. Transição da insulina regular venosa para subcutânea
A insulina regular venosa só poderá ser substituída pela insulina regular subcutânea se:
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pH > 7,3 e
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Bicarbonato > 15
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Anion gap normal
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Paciente se alimentando
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Glicemia < 250
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Osmolalidade plasmática entre 280 e 300 mOsm/L
Iniciar a 1ªdose de insulina regular subcutânea cerca de trinta minutos a 1 hora antes de suspender a insulina venosa.
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Insulina subcutânea: 0,1 a 0,2 U / kg
6. Manejo da insulinoterapia após a reversão da cetoacidose
Corrigida a cetoacidose e realizada a primeira dose da insulina subcutânea, monitorizar as glicemias antes das refeições (café da manhã, almoço, lanche e jantar), ao deitar e uma vez durante a madrugada (por ex.: às 7h, 11h, 15h, 18h, 22h e 3h) e realizar as correções necessárias com insulina regular subcutânea (exceto de madrugada) conforme os esquemas abaixo:
Manter glicemia das 22h acima de 100 mg%. A glicemia da madrugada é para ajuste de doses no dia seguinte, e NÃO deve ser realizada insulina ou bolus de glicose nesse horário, exceto se hipoglicemia sintomática (convulsão, sudorese ou coma).
7. Hipoglicemia
Se glicemia capilar estiver inferior a 60 mg/dl mas a criança/adolescente estiver assintomática, prescrever apenas alimentos: 150ml de suco de laranja + 1 colher de sopa rasa de açúcar (equivale a 30g de carboidratos) ou biscoito de maisena com 150 ml de suco.
Para o caso de hipoglicemia com paciente sintomático, infundir 0,5g/kg de glicose por via endovenosa, em B.I.C. em 10 minutos. Opções:
- SG 10% (20ml de Glicose a 50% + 80 ml de ABD), na dose de 5ml/kg
- ou SG 25% (SG 50% + ABD na proporção 1:1), na dose de 2 mL/Kg, EV em B.I.C. em 10 minutos
Checar a glicemia após 20 minutos, repetindo a conduta se necessário.
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