PIODERMITES
A pele saudável é dotada de diversas barreiras físicas, químicas e microbianas que desempenham papéis cruciais na proteção contra agentes externos:
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Integridade física e imunológica da barreira epidérmica (camada córnea e epitelial, células imunologicamente ativas);
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Acidez de seu pH, mantida pelo manto de ácidos graxos e outras substâncias responsáveis pelo pH ácido da pele, que inibe o crescimento de bactérias patogênicas;
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Secreção sebácea (ácidos graxos, particularmente o ácido oleico);
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Microbiota cutânea (inibe o crescimento de microrganismos patogênicos).
A pele é normalmente colonizada por grande variedade de bactérias que vivem em equilíbrio em sua superfície bem como em seus folículos pilosos, constituindo a chamada microbiota cutânea. Essa microbiota (constituída por bactérias Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Staphylococcus epidermidis, entre outras), desempenha papel relevante na proteção contra agentes infecciosos patogênicos.
As piodermites são infecções cutâneas causadas por bactérias patogênicas, principalmente pelo Staphylococcus Aureus e Streptococcus pyogenes. Surgem quando os mecanismos de proteção são quebrados e representam quadros frequentes na clínica pediátrica. São consideradas piodermites primárias aquelas em que a infecção ocorre na pele previamente hígida e secundárias quando ocorrem na pele com lesões pré existentes. As características clínicas das piodermites variam de acordo com o agente etiológico, o local afetado, a profundidade da infecção e fatores do hospedeiro. Os quadros mais comuns incluem:
Impetigo
Características
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Localização: afeta frequentemente a região facial, mas pode também ocorrer em qualquer outra parte do corpo
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Profundidade da lesão: atinge a epiderme superficial
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Principais agentes etiológicos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (estreptococos beta hemolíticos do grupo A)
As lesões são altamente contagiosas e se espalham facilmente. Diversas condições em que ocorre quebra da barreira cutânea, favorecem o surgimento de impetigo secundário, como por exemplo, dermatite atópica, escabiose, picadas de inseto, varicela, herpes, traumas cutâneos. O impetigo pode se apresentar nas formas "bolhoso" ou "crostoso".
Impetigo bolhoso
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Aspecto: Bolhas de parede fina, superficiais e flácidas, com conteúdo claro. As bolhas se rompem facilmente deixando uma borda em torno de uma base úmida eritematosa.
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Localização: Nos lactentes, as lesões localizam-se preferencialmente nos membros; no recém-nascido as áreas mais afetadas são o períneo, região periumbilical, axilas e pescoço e tendem a ser confluentes, deixando extensa área erosada.
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Agente: Staphylococcus aureus produtor de exotoxina.
Impetigo crostoso
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Aspecto: Lesão maculopapular eritematosa inicial que evolui para pústula que se rompe formando crostas cor de mel (melicérica) com halo eritematoso. Poupa palmas das mãos e as plantas dos pés e pode ocasionar linfadenopatia regional.
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Localização: Muito comuns na face, com predomínio peri-orificial e também em membros inferiores.
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Agente: Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A)
Tratamento do impetigo
Antibióticos tópicos isolados, tais como, mupirocina e ácido fusídico, estão indicados para tratamento de lesões únicas ou em áreas reduzidas e limitadas.
Nos seguintes casos, recomenda-se associar também antibióticos sistêmicos:
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pacientes com lesões extensas;
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crianças menores de 2 anos;
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pacientes com infecção por MRSA suspeita ou confirmada;
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casos de impetigo bolhoso.
Para o tratamento sistêmico, utilizar antibióticos que cobrem bactérias Gram-positivas resistentes às beta-lactamases. Casos leves ou moderados podem ser tratados ambulatorialmente com cefalosporinas de primeira geração (cefalexina, cefadroxila) ou amoxicilina-clavulanato. Na presença de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA), ou em casos de alergia às penicilinas, antibióticos alternativos incluem clindamicina ou doxiciclina (crianças com mais de 8 anos). Nos casos mais extensos, em que há indicação para internação hospitalar, iniciar com oxacilina venosa.
Ectima
Características
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Aspecto: Lesões ulcerativas que se aprofundam na derme, com limites elevados, recobertas por crostas amareladas.
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Profundidade da lesão: atinge a derme
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Principais agentes etiológicos: Streptococcus pyogenes (principal agente) Staphylococcus aureus (secundário)
O ectima é uma piodermite ulcerada recoberta por crosta amarelada, localizada em crianças principalmente em regiões expostas de membros inferiores, região glútea, mas pode ocorrer em outras partes do corpo, inclusive cabeça e pescoço. São lesões mais profundas que o impetigo e a remoção das crostas evidenciam as áreas ulceradas que deixam cicatrizes após sua melhora.
Tratamento do Ectima
Antibióticos tópicos, como por exemplo, mupirocina e ácido fusídico, associados sempre a antibióticos sistêmicos tais como a amoxicilina ou penicilina benzatina. Em casos de alergia à penicilina, podem ser prescritas cefalosporinas de primeira geração.
Celulite
Características
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Aspecto: Presença de sinais flogísticos cutâneos (eritema, calor, dor e edema) acompanhados ou não de febre e linfonodomegalia regional. Os limites das alterações cutâneas são mal definidos e a evolução do quadro é lenta (diagnóstico diferencial para erisipela, que apresenta limites bem definidos e tem evolução mais rápida).
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Profundidade da lesão: atinge a derme profunda e o tecido subcutâneo.
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Principais agentes etiológicos: A maioria é causada por Staphylococcus aureus, mas também pode ser causada por outras bactérias que fazem parte da microbiota da pele.
O diagnóstico é clínico. A celulite ocorre, mais comumente, em membros inferiores, mas também pode acometer outras regiões, como couro cabeludo, face, tronco ou membros superiores. É comum haver uma porta de entrada como uma picada de inseto, um ferimento cutâneo traumático, ou qualquer outra condição de perda da integridade da pele. Algumas situações que representam fatores de risco para celulite incluem obesidade, diabetes, intertrigo, fissuras, entre outras.
Tratamento
O tratamento da celulite inclui a necessidade de antibioticoterapia sistêmica. Dependendo do quadro, o tratamento poderá ser ambulatorial com antibióticos orais para casos leves ou antibióticos venosos, para casos graves.
Antibioticoterapia oral:
Amoxicilina com clavulanato ou cefalexina são escolhas eficazes na maioria dos casos. Clindamicina ou macrolídeo estão indicados em casos alergia às penicilinas.
Antibioticoterapia venosa:
Em quadros graves ou na ausência de resposta à antibioticoterapia oral, iniciar com oxacilina ou cefalosporina de primeira ou segunda geração, por via endovenosa. Em pacientes alérgicos à penicilina, indicar clindamicina ou vancomicina. Nestes casos, o paciente deverá estar hospitalizado.
Erisipela
Características
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Aspecto: Área de eritema bem delimitada, elevada.
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Profundidade da lesão: Derme superficial com acometimento da rede linfática local.
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Principal agente etiológico: Streptococcus pyogenes (Estreptococos beta hemolítcos do grupo A).
O diagnóstico da erisipela é clínico. Os locais mais comumente afetados são os membros inferiores e, em segundo lugar, a face. Sintomas sistêmicos estão presentes, como mal-estar, febre e calafrios antes mesmo do aparecimento do eritema local. Nas formas mais graves podem surgir vesículas, bolhas e áreas de necrose. Sintomas locais comuns incluem ardência e dor. É frequente o surgimento de linfonodos regionais aumentados. Entre os fatores de risco merecem destaque a obesidade, linfedema, intertrigo, eczemas, diabetes e doença hepática. Como complicações, a erisipela pode evoluir com formação de abscesso, necrose da pele, escarlatina, tromboflebite, entre outras.
Tratamento
De um modo geral, a erisipela em crianças imunocompetentes pode ser tratada ambulatorialmente e responde bem aos antibióticos orais. A penicilina como monoterapia continua sendo a primeira linha no tratamento, acompanhada de medidas de suporte como a hidratação, compressas frias locais, antitérmicos e elevação da área comprometida. A hospitalização é necessária para lactentes, pacientes imunocomprometidos, pacientes com baixa adesão aos medicamentos e para aqueles com falha no tratamento ambulatorial.
Foliculite
Características
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Aspecto: Caracteriza-se por pápulas eritematosas e pústulas em locais com folículos pilosos na epiderme.
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Profundidade da lesão: Epiderme e derme em unidades pilossebáceas (folículos pilosos e glandulas sebáceas anexas).
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Principal agente etiológico: Staphylococcus aureus.
O diagnóstico da foliculite é clínico. Sua localização mais comum em áreas com maior número de folículos pilosos, podendo ocorrer em face, região glútea, axilas e membros. O diagnóstico diferencial inclui: acne, escabiose, ceratose pilar, entre outros.
Tratamento
A maioria dos casos isolados pode ter resolução espontânea. Em casos com maior número de lesões, podem ser prescritos antissépticos e antibióticos tópicos como por exemplo, mupirocina, ácido fusídico e clindamicina.
Furúnculo
Características
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Aspecto: nódulo eritematoso, doloroso com presença de ponto de drenagem de pus.
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Profundidade da lesão: Unidades pilossebáceas com extensão até o tecido subcutâneo.
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Principal agente etiológico: Staphylococcus aureus.
Ocorrem mais frequentemente em regiões com grande número de folículos pilosos, como as axilas e a região glútea. Podem evoluir com formação de abscessos e necrose do folículo, e extensão do processo até a hipoderme. Os fatores de risco mais importantes são a obesidade, eczemas, diabetes, desnutrição, imunodeficiência, higiene precária, colonização crônica por MRSA, hiperidrose e anemia. O diagnóstico diferencial inclui hidradenite supurativa, granuloma de corpo estranho, entre outros.
Tratamento
O tratamento inclui a necessidade de antibióticos sistêmicos, além de aplicação local de calor, analgésicos e drenagem cirúrgica quando houver sinais de flutuação sem drenagem espontânea. Antibiótico com ação contra MRSA, como clindamicina por pelo menos sete dias em casos não complicados.
Ácido Fusídico creme dermatológico
Apresentação: Bisnaga com 10 ou 15 g
Idade mínima: Não há restrição de faixa etária
Mupirocina 2% pomada
Apresentação: Bisnaga com 10 ou 15 g
Idade mínima: Não há restrição de faixa etária
Amoxicilina + Clavulanato 400 mg/5 mL suspensão
Apresentação: Frascos com 70 ou 140 mL
Dose: 50 mg/kg/dia (12/12 h)
Idade mínima: 3 meses
Cefalexina 250 mg/5 mL suspensão
Apresentação: Frascos com 100 mL
Dose: 50 mg/kg/dia (6/6 h)
Idade mínima: Não há restrição de faixa etária