A investigação diagnóstica das meningoencefalites deve ser conduzida de forma sistemática, com o objetivo de confirmar o diagnóstico, identificar o agente etiológico e reconhecer possíveis complicações. A avaliação inclui análise do líquor, métodos moleculares, exames de neuroimagem e eletroencefalografia.

 

Análise do líquor

 

A punção lombar para coleta de líquor, quando não houver contraindicações, constitui um dos principais exames na investigação. A análise inicial deve incluir pressão de abertura, quando possível, contagem total e diferencial de células, concentração de proteínas e glicose, além de coloração de Gram e cultura.

Nas meningoencefalites virais, é habitual encontrar:

✓ Pleocitose de predomínio linfomononuclear, de intensidade variável;

✓ Proteínas normais ou discretamente elevadas;

✓ Glicorraquia preservada.

 

Entretanto, esses achados não são específicos e podem variar de acordo com o agente, a idade, o momento da coleta e o estado imunológico do paciente. A ausência de pleocitose não exclui encefalite infecciosa: aproximadamente 20% dos casos podem apresentar contagem normal de leucócitos no líquor, particularmente nas fases iniciais da doença e em pacientes imunocomprometidos [8]. Da mesma forma, alterações mais acentuadas de proteínas podem ocorrer em infecções pelo vírus herpes simplex (HSV) e pelo vírus varicela-zóster (VZV), quando comparadas às infecções por enterovírus. A concentração de glicose costuma permanecer normal nas infecções virais, embora alterações possam ocorrer em algumas etiologias. O lactato liquórico pode estar aumentado em formas mais graves de neuroinfecção, mas apresenta utilidade diagnóstica limitada para estabelecer a etiologia viral.

 

Na identificação do vírus suspeito, a PCR no LCR é o exame mais sensível para a maioria dos agentes, com exceções importantes, como enterovírus e EBV [11].

• HSV-1/HSV-2: PCR no LCR (padrão-ouro; repetir em 2–7 dias se negativo e alta suspeita).

• Enterovírus: PCR em fezes e orofaringe (mais sensível que no LCR).

• Arbovírus (Dengue, Zika, Chikungunya): PCR ou IgM específica no LCR.

• Influenza: PCR em secreções respiratórias.

• CMV e HHV-6: PCR no LCR

• EBV: Sorologia (VCA IgM/IgG e EBNA IgG) no soro.

• VZV: IgG específica no LCR (mais sensível que PCR em casos de vasculopatia).

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Investigação etiológica por métodos moleculares

 

A detecção de material genético viral por PCR ou RT-PCR no líquor constitui um dos principais métodos para confirmação etiológica. Os testes de primeira linha devem ser definidos de acordo com a idade, o quadro clínico e o contexto epidemiológico. Em pacientes imunocomprometidos ou diante de apresentações clínicas específicas, a investigação pode ser ampliada para CMV, HHV-6, HHV-7, EBV e outros agentes [6].

 

A PCR para enterovírus no líquor e nas fezes apresenta elevada sensibilidade e especificidade e é particularmente útil para o diagnóstico de meningite por enterovírus. Na suspeita de encefalite por HSV, a PCR liquórica é o método de escolha, apresentando elevada especificidade. Entretanto, quando realizada muito precocemente, especialmente nas primeiras 24–72 horas de doença, pode apresentar resultado falso-negativo. Na presença de forte suspeita clínica, recomenda-se manter o tratamento empírico e considerar a repetição da PCR após alguns dias. A interpretação do resultado também deve levar em conta o momento da coleta e o uso prévio de antiviral. A pesquisa de arbovírus deve ser orientada pelo contexto epidemiológico, pela localização geográfica, pela sazonalidade, pela circulação viral e pelo histórico de exposição. A sorologia, especialmente a detecção de IgM, pode ser importante em determinadas infecções, uma vez que a viremia pode ser transitória e a PCR apresentar rendimento limitado em fases mais tardias da doença [6].

 

Neuroimagem e eletroencefalograma

 

A ressonância magnética (RM) do encéfalo é o método de neuroimagem mais sensível para a avaliação das encefalites e deve ser realizada sempre que disponível e clinicamente indicada. Os achados podem contribuir para a identificação de padrões sugestivos de determinadas etiologias (ex.: acometimento predominante dos lobos temporais e estruturas límbicas na encefalite por HSV, lesões talâmicas em influenza grave, edema cortical em Zika). A tomografia computadorizada pode ser utilizada quando a RM não estiver imediatamente disponível ou quando houver necessidade de avaliação rápida de complicações.

 

O eletroencefalograma (EEG) deve ser considerado especialmente em pacientes com alteração do nível de consciência, crises epilépticas ou suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo.

Além de auxiliar na identificação de atividade epiléptica, o EEG pode demonstrar alterações compatíveis com disfunção cerebral difusa ou focal, contribuindo para a avaliação da gravidade e do diagnóstico diferencial.

 

Dessa forma, a investigação das meningoencefalites não deve depender de um único exame. A interpretação integrada dos achados clínicos, da análise do líquor, dos métodos moleculares, da neuroimagem, do EEG e dos dados epidemiológicos é fundamental para aumentar a acurácia diagnóstica e permitir o início precoce do tratamento específico e das medidas de suporte.