SEMIOLOGIA DO ABDOME E PELVE
Exame do Abdome
O exame clínico do abdome do paciente pediátrico, deve ser realizado idealmente com a criança em decúbito dorsal. O exame sistematizado segue a ordem inspeção, ausculta, percussão e palpação. A palpação é realizada por último, para não estimular o peristaltismo e assim não alterar o aspecto original. Eventualmente, quando necessário, a flexão dos membros inferiores, pode auxiliar no relaxamento da musculatura da parede abdominal e facilitar o processo de palpação.
É importante conhecer a divisão topográfica do abdome, considerando que cada área corresponde anatomicamente a órgãos e estruturas específicas daquela região e, consequentemente, se relaciona com suas manifestações patológicas. Além disso, essa divisão favorece a descrição semiológica de sinais e sintomas ao referir sua localização com precisão. O abdome pode ser dividido em quatro quadrantes (superior direito e esquerdo, inferior direito e esquerdo) ou, mais detalhadamente, em nove regiões:
1. Hipocôndrio direito; 2. Região epigástrica; 3. Hipocôndrio esquerdo; 4. Flanco direito; 5. Mesogástrio; 6. Flanco esquerdo; 7. Fossa ilíaca direita; 8. Hipogástrio; 9. Fossa ilíaca esquerda.
Inspeção
A inspeção do abdome permite observar sua forma como um todo (abdome plano, escavado, globoso, distendido, presença de abaulamentos ou retrações localizadas), o aspecto da pele (coloração, hidratação, brilho, enrugamento, lesões ou cicatrizes), circulação venosa superficial, cicatriz umbilical, movimentos visíveis (peristaltismo de "luta"), hérnias, malformações, entre outros.
- Abaulamentos significativos podem estar relacionados a múltiplas possibilidades: Obesidade, distensão gasosa, constipação intestinal crônica, doença celíaca, ascite, visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia), massas tumorais ou císticas, obstrução intestinal, entre outras.
Diástase dos músculos retos abdominais
É um aspecto muito comum nos recém-nascidos e lactentes nos primeiros meses de vida. Representam um abaulamento mediano em quilha da parede do abdome, disposta verticalmente acima do umbigo. Se torna mais evidente em situações em que há um aumento da pressão intra abdominal, como por exemplo durante o choro, durante o esforço para evacuar, na modificação do decúbito dorsal para a posição sentada. A diástase dos múculos retos abdominais tende a desaparecer naturalmente com o crescimento da criança.
Circulação colateral
A circulação colateral é a presença de veias dilatadas e tortuosas, muito visíveis na parede abdominal. Em situações prolongadas e intensas as veias podem se tornar endurecidas também. Essa é uma das manifestações clínicas da hipertensão porta. A hipertensão porta é definida como o aumento da pressão venosa no sistema porta e pode ser causada por diversos fatores, como por exemplo, atresia de vias biliares, trombose da veia porta, equistossomose, cirrose hepática, doenças metabólicas, anomalias congênitas, entre outras.
Ausculta
A ausculta do abdome tem por objetivo principal a avaliação da frequência e intensidade dos ruídos intestinais (borborismo ou ruídos hidroaéreos), causados pelo deslocamento de gases e líquidos durante as contrações peristálticas. Deve ser realizada antes da percussão e da palpação para que essas manobras não alterem a persitalse intestinal. São ruídos bem propagados através do abdome e podem ser ouvidos em qualquer quadrante. O peristaltismo está aumentado, por exemplo, em quadros de diarreia aguda ou em obstrução intestinal. Em quadros de hiperperistaltismo por obstrução intestinal os ruídos intestinais estão muito aumentados na região anterior à obstrução (peristaltismo de "luta"). A ausculta dos quatro quadrantes pode definir melhor o ponto onde é mais audível e contribuir para localizar a região obstruída.
-Íleo adinâmico ou íleo paralítico: Nesse quadro, os movimentos peristálticos estão ausentes temporariamente e, consequentemente, o conteúdo intestinal não consegue se deslocar, interrompendo o trânsito intestinal. Isso pode ocorrer no pós operatório de cirurgia abdominal, em casos de peritonite, distúrbios hidroeletrolíticos com redução dos níveis de potássio, cálcio ou magnésio, efeitos colaterais de medicamentos como opióides e anticolinérgicos, entre outras. Suas principais manifestações clínicas são a distensão do abdome, náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes e dor abdominal.
Percussão
A técnica de percussão mais utilizada é a percussão digito-digital: O examinador utiliza o dedo indicador da mão direita, fletido em "gancho" para percutir o dedo médio da mão esquerda estendido sobre a região abdominal a ser examinada. O dedo indicador da mão direita bate sua extremidade com movimentos rápidos, firmes e repetitivos sobre o dedo médio da mão esquerda, utilizando uma força moderada, suficiente para produzir um som audível, mas sem causar dor ao paciente. Os tipos de sons produzidos variam do som timpânico (timpanismo) ao som maciço (macicez). O timpanismo, presente em áreas gasosas, se caracteriza por um som ressonante, alto e claro, semelhante ao som de um tambor. A macicez, presente em estruturas sólidas ou líquidas, é um som seco, abafado e baixo. A percussão deve ser realizada em todo o abdome com o objetivo de mapear a distribuição gasosa e as estruturas sólidas.
Com a percussão do abdome, é possível a identificação da distribuição de gases e volume gasoso no interior das alças intestinais ou cavidade peritoneal (pneumoperitônio) e a identificação e mensuração aproximada de estruturas maciças no abdome, tais como, órgãos sólidos (fígado, baço); massas tumorais e císticas; acúmulo de líquido no espaço peritoneal (ascite).
-Espaço de Traube:
O espaço de Traube é uma área de forma aproximadamente semilunar, de percussão timpânica, localizada no hipocôndrio esquerdo e coincidindo parcialmente com a região da câmara de ar do estômago. É delimitado acima pela sexta costela esquerda, lateralmente pela linha axilar média esquerda e medialmente por parte do rebordo costal esquerdo. Em situação normal, o espaço de Traube é timpânico e descrito como "Traube livre". Quando o espaço de Traube tem percussão maciça, é descrito como "Traube ocupado" e quase sempre está associado à esplenomegalia.
Palpação
A palpação do abdome é parte significativa do exame clínico, considerando seu grande potencial em agregar informações relevantes para a definição diagnóstica. Deve ser realizada após a inspeção, ausculta e percussão. O sucesso da palpação do abome depende de cooperação da criança, particularmente do relaxamento muscular da parede abdominal. O desafio é conseguir que criança tenha tranquilidade e se sinta segura e calma. Isso exige empatia, tato e habilidade por parte de quem examina. Ajuda muito manter a mãe ou o pai da criança ao seu lado enquanto o exame é realizado e manter a criança distraída com uma conversa que a interesse ou com brinquedos. Cuidar para que as mãos estejam aquecidas e iniciar a palpação de forma bem suave, evitando manobras dolorosas. A criança deve estar em decúbito dorsal, sem travesseiro ou com um travesseiro mais fino. Se houver choro prolongado, deve-se aproveitar os momentos inspiratórios para realizar a palpação, pois nesse instante, há um breve relaxamento muscular da parede do abdome. Enquanto se palpa, observa-se a fisionomia da criança para identificar possíveis fácies de dor.
A palpação do abdome deve ser feita com as mãos espalmadas, longitudinais e utilizando as polpas digitais. Pode ser bimanual em algumas manobras ou utilizando-se apenas uma das mãos. Nos lactentes e neonatos bastam dois dedos (geralmente o indicador e o dedo médio juntos).
Inicialmente, verifica-se a tensão da parede abdominal. Com a mão espalmada e levemente apoiada sobre o abdome, são realizados movimentos rápidos e suaves de leve flexão dos dedos estendidos, percorrendo todo o abdome. Juntamente com a pesquisa da tensão, aproveita-se para avaliar a sensibilidade, a textura da pele, sua temperatura e a presença de resistência da parede do abdome.
- Tensão e sensibilidade da parede abdominal: Em situação normal, e com a criança calma, a parede do abdome não oferece resistência muscular à palpação e, com leves movimentos de flexão dos dedos das mãos, percebe-se que o abdome normotenso é facilmente depressível. Em situações patológicas, como, por exemplo, na presença de processos inflamatórios intra abdominais (apendicite, peritonite...), ocorre uma contratura muscular que pode ser contínua tornando o abdome permanentemente tenso (abdome em "táboa") ou a contratura pode ocorrer somente durante a palpação (reação de "defesa"). Quanto à sensibilidade, a palpação é normalmente indolor. Em situações patológicas pode haver dor à palpação superficial (geralmente nesses casos, pode haver dor até mesmo durante a percussão) ou somente à palpação profunda.
Após a avaliação da tensão, passa-se a fazer uma palpação superficial, mantendo as mãos espalmadas e realizando movimentos de ligeira flexão dos dedos. Por fim realiza-se a palpação profunda, com os dedos em forma de gancho e aprofundando-se em direção à parede abdominal posterior, sempre observando as reações do paciente. O objetivo é avaliar os órgãos abdominais e a presença de massas ou outras anormalidades. A palpação do hipogástrio e das fossas ilíacas é facilitada pela flexão dos membros inferiores.
- Descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg): Trata-se de uma manobra útil no diagnóstico de apendicite aguda. Primeiro identifica-se o chamado ponto de McBurney, que se localiza no terço distal da linha que une a cicatriz umbilical com a crista ilíaca ântero-superior direita. A seguir, procede-se, bem lentamente, à pressão crescente no ponto de McBurney, até atingir um plano profundo. Geralmente, durante esse momento, tenta-se distrair a criança, conversando com ela. Finalmente, de uma maneira súbita, retira-se a mão completamente do abdome, provocando, assim, uma rápida descompressão do abdome nesse ponto. Em situações normais essa descompressão é indolor. Em casos de apendicite aguda a descompressão é significativamente dolorosa (mais dolorosa que a compressão).
- Manobra de Rovsing: Palpação profunda do quadrante inferior esquerdo do abdome com dor referida no quadrante inferior direito. Pode ser considerado também um sinal fortemente sugestivo de apendicite.
- Sinal de Murphy: O sinal de Murphy positivo é indicativo de colecistite aguda. Com o paciente em decúbito dorsal, localize o ponto cístico (aproximadamente 2 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular direita). Utilizando as mãos espalmadas ou os polegares, mantenha uma pressão moderada sobre esse ponto e peça ao paciente que inspire profundamente. Nesse momento, pressione um pouco mais o ponto cístico. Com a inspiração, o diafragma desce e desloca a vesícula biliar para baixo. Havendo inflamação da vesícula, o paciente irá sentir dor, indicando o sinal de Murphy positivo.
Exame clínico do Fígado
Em crianças, o fígado é relativamente maior que no adulto, sendo que em lactentes, pode ultrapassar o rebordo costal direito em até aproximadamente dois ou três centímetros e em pré-escolares até um ou dois centímetros. Em crianças maiores e adolescentes, o figado normal não é palpável abaixo do rebordo costal. O exame físico do fígado pode ser prejudicado por diversos fatores, tais como a obesidade, a presença de ascite e a distensão abdominal.
Na inspeção, verificar a presença de abaulamentos ou deformidades que possam indicar hepatomegalia ou ascite, presença de circulação colateral, que pode ser um sinal de hipertensão porta.
Na palpação, identificar a borda inferior do fígado e determinar, além de seu tamanho, a sua consistência, sensibilidade e características de sua borda e superfície. A palpação do fígado pode ser realizada com uma ou com as duas mãos (preferível) e com o paciente em decúbito dorsal.
(1) A palpação unimanual é realizada com a mão direita espalmada no hipocôndrio direito, logo abaixo do rebordo costal direito. Enquanto se estabelece uma leve pressão com a mão, pedir ao paciente que inspire profundamente. Simultaneamente à inspiração, deslocar a mão com os dedos ligeiramente fletidos pressionando suavemente o abdome em direção ao fígado.
(2) Na palpação bimanual pela técnica de Lemos Torres, o examinador posiciona a mão esquerda, sob a região lombar direita (ao nível da loja renal direita), pressionando o fígado em direção à parede anterior do abdome. Simultaneamente, realiza movimento deslocando a mão direita com os dedos ligeiramente fletidos (ou com a superfície lateral do dedo indicador) em direção ao fígado, pedindo ao paciente que inspire profundamente.
(3) Outra técnica de palpação bimanual é a palpação em garra de Mathieu. O examinador se coloca ao lado do ombro direito do paciente. Durante a inspiração, as duas mãos em garra se deslocam do umbigo em direção ao rebordo costal direito, avaliando nesse momento as características da borda hepática inferior.
A percussão do fígado pode ser utilizada para determinar seu tamanho (hepatimetria). Deve ser realizada na linha hemiclavicular, procurando-se localizar o bordo hepático superior logo abaixo do diagrágma (transição da hipersonoridade pulmonar para a submacicez do diafragma ou macicez hepática) e o bordo hepático inferior (transição do timpanismo intestinal para a macicez hepática). Avaliar a distância em centímetros entre o bordo superior e o inferior e comparar com tabelas por faixa etária. A ausculta hepática é útil para evidenciar a existência de sopros hepáticos, que podem também indicar hipertensão porta.
Hepatomegalia
A hepatomegalia pode ser definida com base nos seguintes critérios:
- Extensão da borda inferior do fígado além de 2 cm abaixo do rebordo costal direito na LHD em crianças acima de 2 anos de idade.
- Extensão da borda inferior do fígado a mais de 3 cm abaixo do rebordo costal direito na LHD em crianças menores de 2 anos.
- Extensão do fígado além da linha xifo-pubiana mediana.
A percussão pode delimitar o fígado, contribuindo para o seu dimensionamento. A técnica da hepatimetria consiste em percutir desde o tórax, em direção ao rebordo costal direito, na linha hemiclavicular. A transição do som claro pulmonar para macicez hepática define a borda hepático superior. Continuando a percussão em direção caudal, a transição da macicez hepática para o timpanismo das vísceras ocas abdominais (alças intestinais), denota a borda hepática inferior. Além do dimensionamento do fígado, a palpação permite avaliar sua sensibilidade (indolor, dolorosa), consistência (fibroelástica ou normal, endurecida) e aspectos qualitativos de sua superfície (lisa e regular, irregular, nodular).
Com esses parâmetros obtidos pela percussão e palpação, é possível estabelecer algumas hipóteses diagnósticas etiológicas para a hepatomegalia:
-Cirrose hepática: fígado aumentado, indolor nos quadros iniciais, mas doloroso nos quadros moderados ou graves, consistência endurecida ("pétrea"), superfície irregular, nodular.
-Hepatite aguda: fígado aumentado, doloroso, consistência moderadamente endurecida, superfície regular, lisa.
-Hepatite crônica: fígado aumentado, doloroso, consistência endurecida, superfície regular ou irregular, dependendo da gravidade do comprometimento hepático.
-Abscesso hepático: fígado aumentado, muito doloroso, consistência mais amolecida, superfície irregular.
-Câncer hepático (hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular ou metastático): fígado aumentado, doloroso, consistência endurecida e superfície nodular.
Ascite
É o acúmulo de líquido transudato na cavidade peritoneal. As causas mais frequentes de ascite na criança são a hipoalbuminemia e a hipertensão porta. a ascite pode ser diagnosticada pelo exame físico, por meio do sinal do piparote e pela macicez móvel.
-Sinal do piparote: consiste em percutir ou aplicar um piparote em um flanco com o dedo médio da mão direita, enquanto com a mão esquerda se palpa o outro flanco. Na presença de ascite a mão esquerda irá sentir o choque da onda líquida que se propaga de um flanco a outro. Em caso de dúvida, um auxiliar pode colocar a borda interna da mão na linha mediana do abdome, para excluir uma possível transmissão de ondas da pele e subcutâneo. A persistência da percepção do choque de onda na mão esquerda, mesmo com a interposição da mão na linha mediana, confirma a presença de ascite.
-Macicez móvel: Se baseia no fato de o líquido ascítico se acumular nos flancos quando a criança se encontra em decúbito dorsal e na região anterior do abdome, quando em decúbito lateral. Assim, com a mudança de decúbito, a área de macicez também muda de posição.:
Exame clínico do Baço
Localizado no hipocôndrio esquerdo, sob o gradil costal e protegido pelas costelas e músculos da região, o baço não é normalmente palpável em indivíduos saudáveis. Em algumas situações patológicas (a partir do momento que que duplica o seu tamanho), o baço pode ser palpável. Ao aumentar de tamanho, o baço cresce em direção ântero-medial e inferior. no sentido de um vetor que aponta para a fossa ilíaca direita e em direção à superfície do abdome.
Ao palpar o baço, além de avaliar seu tamanho, também deve ser avaliada a sensibilidade, consistência e características de sua borda e superfície. Há duas técnicas mais utilizadas para a palpação do baço. (1) Manobra de Schuster. O paciente em decúbito lateral direito, com o membro inferior direito estendido e o membro inferior esquerdo em flexão 90°. O braço esquerdo sobre a cabeça e o braço direito estendido junto ao corpo. A mão esquerda do examinador pressiona o gradil costal esquerdo para baixo, enquanto sua mão direita, em leve flexão e pressão sobre o abdome, se desloca desde o umbigo em direção ao rebordo costal esquerdo, simultaneamente ao movimento de inspiração do paciente. (2) Manobra de Mathieu: Essa técnica de palpação pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal ou na posição de Schuster. São os mesmos princípios utilizados na palpação do fígado por essa manobra.
Esplenomegalia
A esplenomegalia não é rara no paciente pediátrico e pode ocorrer por diversas causas distintas:
-Infecções: infecções virais (hepatite viral, mononucleose infecciosa, citomegalovírus, Epstein-Barr virus); infecções bacterianas (endocardite infecciosa, brucelose, salmonelose, sífilis); infecções parasitárias (malária, esquistossomose, leishmaniose).
-Doenças Hematológicas: anemias hemolíticas (anemia falciforme, talassemia, esferocitose hereditária); leucemias; linfomas.
-Doenças metabólicas: doença de Gaucher; doença de Niemann-Pick.
-Doenças Hepáticas: cirrose; doença de Wilson; hipertensão porta.
-Doenças autoimunes: lúpus eritematoso sistêmico; artrite reumatoide.
Hérnias abdominais
As hérnias abdominais são protrusões anormais de um órgão ou estrutura (por exemplo, alças intestinais, peritônio) através de uma abertura ou área de baixa resistência na parede muscular, produzindo saliência na superfície cutânea do abdome. Essa abertura ou área de baixa resistência pode ser congênita ou adquirida. As hérnias abdominais mais frequentes na infância são as hérnias inguinais e as hérnias umbilicais.
Hérnias inguinais
A hérnia inguinal ocorre devido à persistência do conduto peritoniovaginal (divertículo de peritônio que acompanha o testículo pelo canal inguinal em sua descida para a bolsa escrotal (nas meninas acompanha o ligamento redondo até os grandes lábios). Em situação normal, esse conduto fecha entre a 36ª e a 40ª semanas de gestação.
A hérnia inguinal já pode estar evidente ao nascimento ou surgir em qualquer idade, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida. É mais frequente em meninos e em crianças nascidas prematuras. Clinicamente, se manifesta pela presença de tumoração móvel na região inguinal, que surge ou aumenta de volume quando a criança realiza um esforço ou chora (aumento da pressão intra abdominal). Durante o esforço ou choro, parte do intestino ou outra estrutura abdominal se projeta pelo canal inguinal e faz saliência na região inguinal (ambos os sexos) ou inguino-escrotal nos meninos.
Como nem sempre a hérnia está presente no momento do exame, são utilizados artifícios como solicitar a criança maior para tossir ou soprar contra a própria mão sem deixar o ar escapar. No caso do lactente, colocá-lo em decúbito dorsal e levantá-lo pelos braços, mantendo os membros inferiores imobilizados.
As hérnias inguinais podem ser redutíveis ou não redutíveis.
-Redutíveis: quando é possível retornar o conteúdo da hérnia para a cavidade abdominal por meio de manobra simples de pressão sobre a área abaulada)
-Não redutíveis: não é possivel mobilizar o conteúdo da hérnia de volta para a cavidade abdominal. Estas, podem ser:
-
Encarcerada: quando não é possível recolocar o conteúdo da hérnia de volta ao abdome, mas não há comprometimento vascular.
-
Estrangulada: além de não ser possível reposicionar o conteúdo da hérnia de volta ao abdome, há comprometimento do suprimento sanguíneo do conteúdo herniário e processo inflamatório isquêmico, sendo uma complicação de elevada gravidade.
Hérnias umbilicais
As hérnias umbilicais infantis são defeitos no fechamento do anel umbilical nas primeiras semanas de vida. Se manifesta como uma protrusão arredondada, móvel, assintomática e que se torna mais evidente em situações em que há aumento da pressão intra abdominal, como por exemplo, durante a tosse, no esforço para evacuar ou durante o choro. Além da inspeção, a palpação da região umbilical permite verificar a dimensão do anel aponeurótico e reduzir facilmente o conteúdo herniário. A grande maioria das hérnias umbilicais se fecham espontaneamente até os dois anos de idade, sem necessidade de cirurgia.
