FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
Conceitos iniciais
Febre
Febre é a elevação da temperatura corporal em resposta a um estímulo patológico, definida pela temperatura retal acima de 38ºC ou temperatura axilar acima de 37.6°C (há variadas interpretações na literatura quanto ao ponto de corte que define febre). A febre ocorre quando o organismo reajusta o "set-point" do centro termorregulador hipotalâmico, em resposta a pirógenos endógenos (interleucinas 1 e 6, TNF, interferon gama e outros) e exógenos (bactérias, vírus, fungos, toxinas etc). Como consequência há uma elevação da temperatura corporal por meio de mecanismos que aumentam a produção e conservação de calor e reduzem os mecanismos de dissipação do calor endógeno.
Sabe-se que a febre é uma das queixas mais comuns em pediatria ambulatorial ou em serviços de pronto atendimento pediátrico. Na avaliação da criança febril, deve ser realizado um exame clínico detalhado e cuidadoso (anamnese e exame físico) em busca de um diagnóstico. Quando o exame clínico permite o diagnóstico, pode-se definir a conduta específica para cada caso. No entanto, nem sempre o exame clínico inicial consegue estabelecer o diagnóstico naquele momento.
Observação:
No recém-nascido é importante diferenciar febre de hipertermia. A imaturidade do centro termorregulador do neonato pode fazer com que haja elevação da temperatura corporal devido ao excesso de agasalhos ou pela alta temperatura ambiental. Nesse caso, não há um estímulo patológico, portanto, não há febre. A hipertermia se resolve espontaneamente, bastando retirar o excesso de roupas ou reduzir a temperatura ambiental por meio de medidas físicas.
Febre Sem Sinais Localizatórios (FSSL) e Febre de Origem Indeterminada (FOI)
Cerca de 20% a 25% das consultas em pronto-atendimentos pediátricos estão relacionadas à febre. Na maioria dos casos, a anamnese e o exame físico detalhados permitem estabelecer o diagnóstico etiológico. Entretanto, em aproximadamente 20% dos atendimentos de crianças febris, não é possível definir clinicamente a causa da febre.
É importante lembrar que nas situações de febre sem identificação do foco, há duas categorias: febre sem sinais localizatórios (FSSL) e febre de origem indeterminada (FOI).
A FSSL, tema que será abordado com mais detalhes devido à sua elevada prevalência nos serviços de atendimento pediátrico (20 a 25% das crianças febris), caracteriza-se pela ocorrência de febre com duração de até sete dias, na qual uma anamnese detalhada e um exame físico completo não permitem identificar sua causa. O conceito de febre de origem indeterminada (FOI) vai além e engloba os casos de febre com duração prolongada (a partir de oito dias), sem definição do diagnóstico após anamnese, exame físico detalhado e investigação complementar inicial. Trata-se de um quadro muito menos frequente (cerca de 1% das crianças febris), cuja investigação envolve avaliações clínicas minuciosas e repetidas em diferentes momentos, além da ampliação da propedêutica complementar.
Febre sem sinais localizatórios (FSSL)
Como já definimos anteriormente, a febre sem sinais localizatórios (FSSL) é a ocorrência de febre com duração de até sete dias, na qual uma anamnese detalhada e um exame físico completo não identificam a sua causa. Na maioria dos casos, a criança encontra-se no período prodrômico de uma doença infecciosa comum, geralmente uma infecção viral autolimitada. Entretanto, uma parcela desses pacientes pode estar no início de uma infecção bacteriana potencialmente grave. Nos últimos anos, especialmente em estudos envolvendo lactentes febris com idade ≤90 dias, passaram a ser distinguidos dois conceitos importantes, uma vez que apresentam riscos, estratégias diagnósticas e condutas terapêuticas diferentes.
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Infecção bacteriana grave (IBG): e um termo abrangente que engloba infecções bacterianas associadas a risco significativo de morbidade e que requerem tratamento antimicrobiano. Inclui, entre outras, pneumonia bacteriana, pielonefrite e celulite.
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Infecção bacteriana invasiva (IBI): corresponde ao subgrupo das IBG caracterizado pela invasão de sítios normalmente estéreis do organismo, como sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural, líquido peritoneal ou líquido sinovial. Apresenta maior risco de morbidade e mortalidade. Os principais exemplos são bacteremia, sepse e meningite bacteriana; também podem ocorrer empiema, artrite séptica, osteomielite e peritonite bacteriana.
Em outras palavras, toda infecção bacteriana invasiva (IBI) é uma infecção bacteriana grave (IBG), mas nem toda IBG é invasiva. Estima-se que cerca de 8% a 12,5% dos lactentes febris com idade ≤90 dias apresentem uma infecção bacteriana grave, enquanto apenas 1% a 2% tenham uma infecção bacteriana invasiva.
Aspectos importantes na avaliação clínica da criança com FSSL
Na criança com FSSL, embora a causa da febre não seja definida clinicamente, este pode contribuir, pelo menos para a identificação de indicadores relacionados com maior risco de gravidade. Merecem destaque os seguintes aspectos:
Dados do paciente
Idade, procedência (zona rural, áreas endêmicas etc.), idade gestacional ao nascer, complicações perinatais, estado nutricional, estado vacinal, doenças preexistentes, comorbidades, medicações em uso.
Características da febre
Data de início, duração, padrão (contínua, intermitente, remitente ou alternada), frequência, intensidade, curso da febre (se está aumentando ou diminuindo), resposta a antitérmicos, presença de calafrios ou sudorese, entre outros.
Sintomas associados
Alteração de comportamento (irritabilidade, sonolência, prostração etc), alteração do sono, alteração de apetite, perda de peso, sinais clínicos de toxemia, entre outros.
Exposição
Contato com pessoas doentes, viagens recentes, frequência em creche ou escola, presença de animais domésticos
História familiar
Doenças hereditárias, imunodeficiências, doenças autoimunes, neoplasias
Condições socioeconômicas
Acesso a água potável e saneamento básico
Indicadores de risco e protocolos de FSSL
Conforme destacado anteriormente, a maioria das crianças com FSSL apresenta-se no período prodrômico de infecções virais autolimitadas. No entanto, alguns casos evoluem com diagnósticos mais graves. O principal desafio na avaliação inicial da criança com febre sem sinais localizatórios consiste em reconhecer precocemente os pacientes com maior risco de infecção bacteriana grave ou invasiva, que demandam investigação e tratamento imediatos. Essa distinção é particularmente difícil em lactentes jovens, devido à inespecificidade das manifestações clínicas iniciais.
Com o objetivo de aumentar a segurança e a acurácia dessa avaliação, diversos protocolos e diretrizes foram desenvolvidos ao longo das últimas décadas. Nas décadas de 1980 e 1990, os protocolos de Rochester, Boston e Philadelphia representaram importantes avanços na estratificação de risco e no diagnóstico diferencial desses pacientes. Posteriormente, entretanto, mudanças no perfil epidemiológico das infecções bacterianas, decorrentes principalmente da introdução de novas vacinas e da implementação de políticas públicas voltadas à saúde infantil, tornaram necessária a revisão desses protocolos e o desenvolvimento de novas estratégias, mais compatíveis com a realidade epidemiológica atual das crianças com FSSL.
Entre os modelos mais recentes, destacam-se o algoritmo Step-by-Step, o PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) e a diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) para lactentes febris de 8 a 60 dias de vida. Esses instrumentos foram desenvolvidos e validados em uma população pediátrica inserida no contexto epidemiológico atual, caracterizado pela ampla cobertura vacinal contra Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, pela redução da incidência de infecções bacterianas invasivas e pela maior disponibilidade de exames laboratoriais de alta acurácia.
Diferentemente dos protocolos clássicos, esses algoritmos não apenas redefiniram os critérios de estratificação de risco, mas também incorporaram biomarcadores inflamatórios mais sensíveis, particularmente a procalcitonina, além da proteína C-reativa, da contagem absoluta de neutrófilos e da avaliação sistematizada do exame de urina. A integração desses parâmetros clínicos e laboratoriais permite identificar, com maior precisão, os lactentes com baixo risco de infecção bacteriana invasiva, reduzindo a necessidade de internações, antibioticoterapia empírica e procedimentos invasivos desnecessários, sem comprometer a segurança clínica.
Embora apresentem diferenças quanto aos critérios de inclusão, aos pontos de corte laboratoriais e às recomendações de investigação e tratamento, o Step-by-Step, o PECARN e a diretriz da AAP compartilham o mesmo objetivo: reconhecer precocemente os pacientes com maior probabilidade de infecção bacteriana invasiva, permitindo que crianças de baixo risco sejam manejadas de forma mais conservadora e segura. Atualmente, esses algoritmos constituem as principais referências internacionais para a avaliação de lactentes febris com febre sem sinais localizatórios e fundamentam grande parte das recomendações presentes nas diretrizes contemporâneas.
Indicadores de risco relacionados ao manejo de crianças com FSSL
Diversos indicadores de risco clínicos e laboratoriais em crianças com febre sem sinais localizatórios têm sido estudados e avaliados ao longo do tempo. Por exemplo, a presença de sinais de toxemia na avaliação clínica, o estágio de desenvolvimento do sistema imunológico da criança e sua faixa etária, a intensidade da febre, a presença de comorbidades crônicas (incluindo condições imunossupressoras), antecedentes de prematuridade ou de internação em UTI neonatal, falhas no calendário vacinal, entre outros.
Sinais de toxemia
Caracteriza-se pela redução da capacidade de interação e comunicação, hipoatividade, redução do nível de consciência, palidez, hipotonia, hipoperfusão periférica, taquicardia, entre outros. Em crianças com FSSL, os sinais de toxemia indicam um grave comprometimento sistêmico e necessidade de imediata intervenção e suporte de vida.
Faixa etária e desenvolvimento da imunidade
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Recém-nascidos: O sistema imunológico no período neonatal é imaturo, basicamente constituído pela imunidade inata (barreiras físicas e secreções da pele e mucosas, macrófagos, células natural killer, citocinas, complemento e anticorpos maternos). Essa condição de imaturidade imunológica deixa os neonatos mais suscetíveis a infecções e maior risco de infecções mais graves.
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Lactentes < 3 meses: O sistema imunológico se apresenta em um estágio inicial de desenvolvimento da imunidade adquirida, pela exposição e contato com o meio ambiente, algumas vacinas e aleitamento materno. Nessa faixa etária, o risco de infecção bacteriana aguda invasiva grave ainda é até dez vezes maior que em faixas etárias maiores.
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Acima de 3 meses: O sistema imunológico vai progressivamente amadurecendo e se fortalecendo, graças ao desenvolvimento da imunidade adquirida humoral e celular.
Intensidade da febre
A intensidade da febre não é um bom indicador de gravidade, mas, de um modo geral, sabe-se que o risco de bacteremia é maior em quadros de temperatura mais alta (acima de 39.4°), principalmente se acomanhada de tremores e calafrios. Mas não há consenso sobre um ponto de corte que garanta sensibilidade e espeficidade com valores preditivos razoáveis.
Antecedentes
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Prematuridade e histórico de internação em UTI neonatal: O nascimento prematuro pode comprometer a imunidade da criança ao longo da vida em diversos aspectos, mas a extensão desse comprometimento varia de acordo com o grau de prematuridade e de outros fatores tais como, o peso ao nascer, o estado nutricional, a presença de infecções gestacionais ou neonatais graves, entre outros.
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Comorbidades: A existência de doenças crônicas, doenças que comprometem o estado nutricional ou o desenvolvimento da imunidade da criança, aumentam o risco de evolução desfavorável de crianças com FSSL.
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Calendário vacinal incompleto: Da mesma forma, falhas no calendário vacinal também deixam a criança desprotegida em relação ao agente patogênico defendido por aquele imunizante específico.
Exames complementares
Em alguns casos, durante a investigação de pacientes com FSSL, determinados exames laboratoriais, têm sido avaliados como indicadores de risco de infecções bacterianas graves. Entre eles, estão o leucograma e provas de fase aguda (proteína C reativa, hemossedimentação, procalcitonina).
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Hemograma: Pontos de corte relacionados à contagem global e diferencial de leucócitos que apresentem sensibilidade e especificidade razoáveis têm sido analisados em pesquisas. Os primeiros estudos nos anos 1990 apontaram boa correlação com maior risco de infecção bacteriana grave: leucometria global acima de 15.000/mm3 ou inferior a 5.000/mm3; Neutrófilos segmentados acima de 10.000/mm3; Neutrófilos jovens (bastonetes e outros) acima de 1.500/mm3 ou ainda a relação neutrófilos jovens/neutrófilos totais acima de 0,2.
Provas inflamatórias ou de fase aguda: As provas de fase aguda de inflamação, incluindo a proteína C reativa (PCR), a velocidade de hemssedimentação (VHS) e a procalcitonina (PCT) mesmo não sendo específicas para o diagnóstico de doenças bacterianas agudas, podem contribuir como indicadores complementares.
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Procalcitonina: Os valores de procalcitonina (PCT) acima de 2 ng/mL indicam alto risco de doença bacteriana aguda grave e choque séptico. Entre 0,5 e 2 ng/mL, risco moderado de progressão para sepse. Abaixo de 0,5 ng/mL, baixo risco de infecção bacteriana grave.
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Proteína C reativa: Valores acima de 40 mg/L ou 4 mg/dL juntamente com outros critérios para infecção bacteriana, são fortemente sugestivos.
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VHS acima de 30 mm/h dentro de contexto infeccioso, pode sugerir infecção bacteriana aguda.
Além destes, outros exames utilizados na avaliação diagnóstica e de risco de quadros de FSSL, incluem o exame de urina (EAS, bacterioscopia pelo gram e cultura), hemocultura, exame do líquor, radiografia de tórax. Várias estratégias baseadas num escalonamento de risco vêm propondo um conjunto de critérios que demonstrem valores preditivos significativos para infecções bacterianas graves e invasivas.
O diagrama abaixo se baseia em um protocolo de avaliação e seguimento das crianças até 36 meses de idade com FSSL no Pronto-Socorro do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, publicado em 2009. Esta estratégia incluia os critérios de Rochester (1985), atualmente não mais considerados válidos por causa das importantes mudanças epidemiológicas de lá para cá.
Critérios de Rochester para identificação de baixo risco de infecção bacteriana grave em crianças febris < 60 dias com FSSL:
Algoritmos atuais relacionados ao manejo de crianças com FSSL
A seguir serão apresentados os princípios, critérios de inclusão, biomarcadores utilizados, desempenho diagnóstico, vantagens, limitações e principais diferenças entre o Step-by-Step, o PECARN e a diretriz da AAP, permitindo uma análise comparativa de sua aplicabilidade na prática clínica.
A abordagem do lactente febril sofreu importante evolução nas últimas décadas. Os protocolos clássicos de Rochester, Boston e Philadelphia, desenvolvidos antes da introdução rotineira das vacinas conjugadas, foram fundamentais para a estratificação inicial do risco de infecção bacteriana grave. Entretanto, as mudanças no perfil epidemiológico das infecções bacterianas invasivas, associadas à maior disponibilidade de biomarcadores inflamatórios, permitiram o desenvolvimento de estratégias mais precisas para a avaliação desses pacientes.
Atualmente, os algoritmos Step-by-Step, PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) e a diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) representam as principais referências internacionais para o manejo de lactentes com febre sem sinais localizatórios. Embora apresentem diferenças metodológicas, todos compartilham o mesmo objetivo: identificar precocemente os lactentes com maior probabilidade de infecção bacteriana invasiva e, simultaneamente, reconhecer aqueles de baixo risco que podem ser conduzidos com menor número de exames invasivos, menor utilização de antibióticos e, em muitos casos, sem necessidade de hospitalização.
Esses algoritmos baseiam-se na integração entre avaliação clínica criteriosa e exames laboratoriais, incorporando biomarcadores como procalcitonina, proteína C-reativa e contagem absoluta de neutrófilos. De modo geral, o Step-by-Step prioriza uma abordagem sequencial baseada na combinação de critérios clínicos e laboratoriais; o PECARN utiliza um modelo derivado de análise estatística multicêntrica com foco na identificação de lactentes de muito baixo risco; e a diretriz da AAP organiza recomendações práticas conforme faixas etárias, considerando tanto as evidências disponíveis quanto a aplicabilidade clínica.
Para encerrar, resolva a seguinte questão sobre FSSL:
Lactente com 4 meses, sexo feminino, trazida por sua mãe ao pronto atendimento pediátrico, com história de febre há cerca de 48 horas, três episódios no dia de hoje, vem elevando a intensidade da febre a cada episódio. Apresentou pico máximo de 38.8°C há cerca de duas horas, medicada com dipirona. Aleitamento materno exclusivo, mamando bem. Eliminações fisiológicas, sono regular. Mantendo comportamento habitual nos períodos afebris. Ausência de outros sinais ou sintomas. História gestacional sem intercorrências, nascimento à termo, peso adequado para a idade gestacional. Triagem neonatal sem anormalidades. Ao exame físico, afebril no momento, bom estado geral, ativa, normocorada, hidratada e ausência de alterações no restante do exame físico.
Qual a conduta mais adequada para esse caso?
a. Liberar a criança para casa com prescrição de antitérmico e amoxicilina + clavulanato na dose 50 mg/kg/dia e acompanhar sua evolução ambulatorialmente.
b. Liberar a criança para casa com prescrição de antitérmico, orientar sobre aspectos clínicos a serem observados em casa e acompanhar a evolução ambulatorialmente.
c. Manter a criança em observação no pronto atendimento e solicitar hemograma, PCR, EAS e bacterioscopia da urina e radiografia de tórax para tomada de decisão.
d. Solicitar transferência imediata da criança para a enfermaria de um hospital de referência para investigação e tratamento.
Paracetamol
Apresentação: solução (gotas) 200 mg/mL (cada gota tem aproximadamente 13 a 14 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 10 a 15 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas em caso de dor ou febre.
Dipirona
Apresentação: solução (gotas) 500 mg/mL (cada gota tem 25 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 15 a 20 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.
Ibuprofeno
Apresentação: solução (gotas) 50 ou 100 mg/mL (cada mL tem 10 gotas); comprimidos 400 mg
Calcular a dose: 5 a 10 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.
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Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial e de Infectologia (gestão 2019-2021). Manejo da Febre Aguda. Documento Científico. Rio de Janeiro: 05 out. 2021. 14p. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23229c-DC_Manejo_da_febre_aguda.pdf. Acesso em: 10 nov. 2021.
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