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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

Conceitos iniciais

Revisado em 06/08/2026 

Febre

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Febre é a elevação da temperatura corporal em resposta a um estímulo patológico, definida pela temperatura retal acima de 38ºC ou temperatura axilar acima de 37.6°C (há variadas interpretações na literatura quanto ao ponto de corte que define febre). A febre ocorre quando o organismo reajusta o "set-point" do centro termorregulador hipotalâmico, em resposta a pirógenos endógenos (interleucinas 1 e 6, TNF, interferon gama e outros) e exógenos (bactérias, vírus, fungos, toxinas etc). Como consequência há uma elevação da temperatura corporal por meio de mecanismos que aumentam a produção e conservação de calor e reduzem os mecanismos de dissipação do calor endógeno. 

​Observação:

No recém-nascido é importante diferenciar febre de hipertermia. A imaturidade do centro termorregulador do neonato pode fazer com que haja elevação da temperatura corporal devido ao excesso de agasalhos ou pela alta temperatura ambiental. Nesse caso, não há um estímulo patológico, portanto, não há febre. A hipertermia se resolve espontaneamente, bastando retirar o excesso de roupas ou reduzir a temperatura ambiental por meio de medidas físicas.

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Febre Sem Sinais Localizatórios (FSSL) e Febre de Origem Indeterminada (FOI)

Sabe-se que a febre é uma das queixas mais comuns em pediatria ambulatorial ou em serviços de pronto atendimento pediátrico. Cerca de 20% a 25% das consultas em pronto-atendimentos pediátricos estão relacionadas à febre. Na avaliação da criança febril, deve ser realizado um exame clínico detalhado e cuidadoso (anamnese e exame físico) em busca de um diagnóstico. Quando o exame clínico permite o diagnóstico, pode-se definir a conduta específica para cada caso. No entanto, nem sempre o exame clínico inicial consegue estabelecer o diagnóstico naquele momento. Em aproximadamente 20% dos atendimentos de crianças febris, não é possível definir clinicamente a causa da febre.

 

É importante lembrar que nas situações de febre sem identificação do foco, há duas categorias: febre sem sinais localizatórios (FSSL) e febre de origem indeterminada (FOI).

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A febre sem sinais localizatórios (FSSL), tema que será abordado com mais detalhes devido à sua elevada prevalência nos serviços de atendimento pediátrico, caracteriza-se pela ocorrência de febre com duração de até sete dias, na qual uma anamnese detalhada e um exame físico completo não permitem identificar sua causa. Por outro lado, o conceito de febre de origem indeterminada (FOI) engloba os casos de febre que ultrapassam o período de sete dias (febre > 8 dias), sem definição do diagnóstico. Trata-se de um quadro muito menos frequente (cerca de 1% das crianças febris), cuja investigação envolve avaliações clínicas minuciosas e repetidas em diferentes momentos, além da ampliação da propedêutica complementar. 

Figura 1. Febre sem sinais localizatórios em Pediatria e Febre de Origem Indeterminada

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Fonte: Diagrama elaborado pelo autor 

Febre sem sinais localizatórios (FSSL)

Na maioria dos casos de febre sem sinais localizatórios (FSSL), a criança encontra-se no período prodrômico de uma doença infecciosa comum, geralmente uma infecção viral autolimitada. Entretanto, uma parcela desses pacientes pode estar no início de uma infecção bacteriana potencialmente grave. O desafio nesses casos é definir, o mais precocemente possível, quais pacientes com FSSL terão evolução desfavorável devido a infecções bacterianas graves ou invasivas.

  • Infecção bacteriana grave (IBG): engloba infecções bacterianas associadas a risco significativo de morbidade e que requerem tratamento antimicrobiano. Inclui, entre outras, pneumonia bacteriana, pielonefrite e celulite.

  • Infecção bacteriana invasiva (IBI): corresponde ao subgrupo das IBG caracterizado pela invasão de sítios normalmente estéreis do organismo, como sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural, líquido peritoneal ou líquido sinovial. Apresenta maior risco de morbidade e mortalidade. Os principais exemplos são bacteremia, sepse e meningite bacteriana; também podem ocorrer empiema, artrite séptica, osteomielite e peritonite bacteriana.​​​​​​

Em outras palavras, toda infecção bacteriana invasiva (IBI) é uma infecção bacteriana grave (IBG), mas nem toda IBG é invasiva.

 

Estima-se que cerca de 8% a 12,5% dos lactentes febris com idade ≤90 dias apresentem uma infecção bacteriana grave, enquanto apenas 1% a 2% tenham uma infecção bacteriana invasiva. 

Figura 2. Etiologia da Febre sem sinais localizatórios em Pediatria

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*IBG: infecção bacteriana grave;

*IBI: infecção bacteriana invasiva

Fonte: Diagrama elaborado pelo autor 

Aspectos importantes na avaliação clínica da criança com FSSL

Na criança com FSSL, embora a causa da febre não seja elucidada pelo exame clínico, este pode contribuir, pelo menos para a identificação de indicadores de gravidade. Merecem destaque os seguintes aspectos:

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Anamnese

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Dados do paciente

  • Idade, procedência (zona rural, áreas endêmicas etc.), idade gestacional ao nascer, complicações perinatais, estado nutricional, estado vacinal, doenças preexistentes, comorbidades, medicações em uso.


Características da febre

  • Data de início, duração, frequência, intensidade, curso da febre, resposta a antitérmicos, presença de calafrios ou sudorese, entre outros.

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Sintomas associados

  • Alteração de comportamento (irritabilidade, sonolência, prostração etc), alteração do sono, alteração de apetite, perda de peso, sinais clínicos de toxemia, evacuações, sintomas urinários, entre outros.

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Exposição 

  • Contato com pessoas doentes, viagens recentes, frequência a creche ou escola, presença de animais domésticos

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História familiar

  • Doenças hereditárias, imunodeficiências, doenças autoimunes, neoplasias
     

Condições socioeconômicas

  • Acesso a água potável e saneamento básico

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Exame Físico

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Por definição, na febre sem sinais localizatórios (FSSL), mesmo o exame físico minucioso não identifica o foco ou a etiologia da febre. Entretanto, pode revelar sinais inespecíficos de comprometimento do estado geral, compatíveis com toxemia, que sugerem maior gravidade e aumentam a probabilidade de infecção bacteriana grave. Entre os principais sinais de toxemia destacam-se: letargia ou redução importante do nível de consciência, irritabilidade, hipoatividade, má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias ou moteadas), palidez ou cianose, taquicardia desproporcional ao grau de febre, taquipneia ou sinais de desconforto respiratório, hipotensão (sinal tardio), desidratação moderada a grave e recusa persistente da alimentação.

Estratificação de risco e protocolos de FSSL

Conforme destacado anteriormente, embora a maioria das crianças com FSSL encontram-se  no período prodrômico de infecções virais autolimitadas, alguns casos evoluem com diagnósticos mais graves. Nesse sentido, o principal desafio consiste em reconhecer precocemente os pacientes com maior risco de infecção bacteriana grave ou invasiva, que demandam investigação e tratamento imediatos. Essa distinção é particularmente difícil em lactentes jovens, devido à inespecificidade das manifestações clínicas iniciais.

 

Com o objetivo de aumentar a segurança e a acurácia dessa avaliação, diversos protocolos e diretrizes foram desenvolvidos ao longo das últimas décadas. Nas décadas de 1980 e 1990, o protocolo de Rochester e posteriormente diversas outras estratégias representaram importantes avanços na estratificação de risco e no diagnóstico diferencial desses pacientes com FSSL. São considerados determinados aspectos epidemiológicos, sinais clínicos ou mesmo dados laboratoriais que possam indicar maior ou menor risco de infecções bacterianas graves ou invasivas.

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O diagrama abaixo se baseia em um protocolo de avaliação e seguimento de crianças até 36 meses de idade com febre sem sinais localizatórios (FSSL) no Pronto-Socorro do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, publicado em 2009. Esta estratégia incorporava os critérios de Rochester (1985) e uma estratificação de risco fundamentada no estado geral da criança, faixa etária, resultados de exames complementares de triagem e intensidade da febre.

Figura 3. Protocolo de investigação de FSSL (modelo simplificado)

FSSL FLUXOGRAMA ANTIGO.png

Fonte: Diagrama elaborado pelo autor, baseado em MACHADO (2009).

Figura 4. Critérios de Rochester para identificação de baixo risco de infecção bacteriana grave em crianças febris < 60 dias com FSSL:

FSSL2.png

Fonte: ARONSON (2019).

Indicadores de risco

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​Sinais de toxemia

Caracteriza-se pela redução da capacidade de interação e comunicação, hipoatividade, redução do nível de consciência, palidez, hipotonia, hipoperfusão periférica, taquicardia, entre outros. Em crianças com FSSL, os sinais de toxemia indicam um grave comprometimento sistêmico e necessidade de imediata intervenção e suporte de vida.

 

Faixa etária e desenvolvimento da imunidade

  • Recém-nascidos: O sistema imunológico no período neonatal é imaturo, basicamente constituído pela imunidade inata (barreiras físicas e secreções da pele e mucosas, macrófagos, células natural killer, citocinas, complemento e anticorpos maternos). Essa condição de imaturidade imunológica deixa os neonatos mais suscetíveis a infecções e maior risco de infecções mais graves.

  • Lactentes < 3 meses: O sistema imunológico se apresenta em um estágio inicial de desenvolvimento da imunidade adquirida, pela exposição e contato com o meio ambiente, algumas vacinas e aleitamento materno. Nessa faixa etária, o risco de infecção bacteriana aguda invasiva grave ainda é até dez vezes maior que em faixas etárias maiores.

  • Acima de 3 meses: O sistema imunológico vai progressivamente amadurecendo e se fortalecendo, graças ao desenvolvimento da imunidade adquirida humoral e celular.

 

Intensidade da febre

A intensidade da febre não é um bom indicador de gravidade, mas, de um modo geral, sabe-se que o risco de bacteremia é maior em quadros de temperatura mais alta (acima de 39.4°), principalmente se acompanhada de tremores e calafrios. Mas não há consenso sobre um ponto de corte que garanta sensibilidade e especificidade com valores preditivos razoáveis.

 

Antecedentes

  • Prematuridade e histórico de internação em UTI neonatal: O nascimento prematuro pode comprometer a imunidade da criança ao longo da vida em diversos aspectos, mas a extensão desse comprometimento varia de acordo com o grau de prematuridade e de outros fatores tais como, o peso ao nascer, o estado nutricional, a presença de infecções gestacionais ou neonatais graves, entre outros.

  • Comorbidades: A existência de doenças crônicas, doenças que comprometem o estado nutricional ou o desenvolvimento da imunidade da criança, aumentam o risco de evolução desfavorável de crianças com FSSL.

  • Calendário vacinal incompleto: Da mesma forma, falhas no calendário vacinal também deixam a criança desprotegida em relação ao agente patogênico defendido por aquele imunizante específico. 

Exames complementares

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Em alguns casos, durante a investigação de pacientes com FSSL, determinados exames laboratoriais, têm sido avaliados como indicadores de risco de infecções bacterianas graves. Entre eles, estão o leucograma e provas de fase aguda (proteína C reativa, hemossedimentação, procalcitonina).

  • Leucograma: Pontos de corte relacionados à contagem global e diferencial de leucócitos que apresentem sensibilidade e especificidade razoáveis têm sido analisados em pesquisas. Os primeiros estudos nos anos 1990 apontaram boa correlação com maior risco de infecção bacteriana grave: leucometria global acima de 15.000/mm3 ou inferior a 5.000/mm3; Neutrófilos segmentados acima de 10.000/mm3; Neutrófilos jovens (bastonetes e outros) acima de 1.500/mm3 ou ainda a relação neutrófilos jovens/neutrófilos totais acima de 0,2. 

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Provas inflamatórias ou de fase aguda: As provas de fase aguda de inflamação, incluindo a proteína C reativa (PCR), a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a procalcitonina (PCT) mesmo não sendo específicas para o diagnóstico de doenças bacterianas agudas,  podem contribuir como indicadores complementares.

  • Procalcitonina: Os valores de procalcitonina (PCT) acima de 2 ng/mL indicam alto risco de doença bacteriana aguda grave e choque séptico. Entre 0,5 e 2 ng/mL, risco moderado de progressão para sepse. Abaixo de 0,5 ng/mL, baixo risco de infecção bacteriana grave.

  • Proteína C reativa: Valores acima de 40 mg/L ou 4 mg/dL juntamente com outros critérios para infecção bacteriana, são fortemente sugestivos. 

  • VHS acima de 30 mm/h dentro de contexto infeccioso, pode sugerir infecção bacteriana aguda.​

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Além destes, outros exames utilizados na avaliação diagnóstica e de risco de quadros de FSSL, incluem o exame de urina (EAS, bacterioscopia pelo gram e cultura), hemocultura, exame do líquor, radiografia de tórax. Várias estratégias baseadas num escalonamento de risco vêm propondo um conjunto de critérios que demonstrem valores preditivos significativos para infecções bacterianas graves e invasivas.

Algoritmos atuais relacionados ao manejo de crianças com FSSL

Com o passar do tempo, o protocolo de Rochester e outras estratégias clássicas de estratificação de risco e avaliação diagnóstica de lactentes com febre sem sinais localizatórios (FSSL) perderam parte de sua aplicabilidade em decorrência das profundas mudanças no perfil epidemiológico das infecções bacterianas graves. Essas mudanças resultaram principalmente da ampla implementação dos programas de imunização, com destaque para as vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, além de outras políticas públicas voltadas à promoção da saúde infantil. A expressiva redução da incidência de bacteremia oculta e de outras infecções bacterianas invasivas tornou necessária a revisão dos algoritmos tradicionais e o desenvolvimento de novas estratégias diagnósticas, mais compatíveis com o cenário epidemiológico contemporâneo e fundamentadas em biomarcadores mais sensíveis e em evidências clínicas atualizadas.

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Entre os modelos desenvolvidos, destacam-se o algoritmo Step-by-Step e a diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP). Esses instrumentos foram desenvolvidos e validados em uma população pediátrica inserida no contexto epidemiológico atual, caracterizado pela ampla cobertura vacinal contra Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, pela redução da incidência de infecções bacterianas invasivas e pela maior disponibilidade de exames laboratoriais de alta acurácia.

 

Diferentemente dos protocolos clássicos, esses algoritmos não redefiniram apenas os critérios de estratificação de risco, mas também incorporaram biomarcadores inflamatórios mais sensíveis, particularmente a procalcitonina, além da proteína C-reativa, associados à contagem absoluta de neutrófilos e à avaliação sistematizada do exame de urina. A integração desses parâmetros clínicos e laboratoriais permitiu identificar, com maior precisão, os lactentes com baixo risco de infecção bacteriana invasiva, reduzindo a necessidade de internações, antibioticoterapia empírica e procedimentos invasivos, sem comprometer a segurança clínica.

 

Embora apresentem diferenças quanto aos critérios de inclusão, aos pontos de corte laboratoriais e às recomendações de investigação e tratamento, o Step-by-Step e a diretriz da AAP compartilham o mesmo objetivo: reconhecer precocemente os pacientes com maior probabilidade de infecção bacteriana invasiva, permitindo que crianças de baixo risco sejam manejadas de forma mais conservadora e segura. Atualmente, esses algoritmos constituem as principais referências internacionais para a avaliação de lactentes febris com febre sem sinais localizatórios e fundamentam grande parte das recomendações presentes nas diretrizes contemporâneas.

Figura 5. Evolução dos protocolos de estratificação de risco no manejo de crianças com FSSL

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Fonte: Diagrama elaborado pelo autor 

Estratégia Step-by-Step

A estratégia Step-by-Step foi desenvolvida em 2016 com o objetivo de identificar, entre lactentes jovens com febre sem sinais localizatórios (FSSL), aqueles com risco muito baixo de infecção bacteriana invasiva (IBI), possibilitando reduzir hospitalizações e antibioticoterapia desnecessárias, sem comprometer a segurança clínica. Atualmente constitui um dos algoritmos mais validados para essa finalidade. Aplica-se a lactentes entre 22 e 90 dias de vida, previamente hígidos, nascidos a termo, sem doenças crônicas, que apresentam febre ≥38°C documentada em casa ou no serviço de saúde e bom estado geral.

 

A estratégia baseia-se em uma avaliação sequencial, composta por quatro etapas:

  • Avaliação clínica inicial;

  • Idade do lactente;

  • Biomarcadores inflamatórios;

  • Exame de urina.

 

Inicialmente identifica-se o estado geral da criança, definida pela impressão clínica do examinador (Pediatric Assessment Triangle ou escalas equivalentes). Lactentes com sinais de toxemia são imediatamente classificados como de alto risco. Na ausência de sinais de toxemia, considera-se a idade. Lactentes com menos de 21 dias permanecem classificados como alto risco independentemente dos exames laboratoriais. Nos lactentes com 22 a 90 dias, avaliam-se os biomarcadores:

  • Procalcitonina (PCT) ≥ 0,5 ng/mL;

  • Proteína C reativa (PCR) > 20 mg/L;

  • Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 10.000/mm³.

  • Também é pesquisada infecção urinária.

 

São considerados baixo risco apenas os lactentes que apresentam simultaneamente:

  • Bom estado geral;

  • Idade ≥ 22 dias;

  • PCT < 0,5 ng/mL;

  • PCR ≤ 20 mg/L;

  • CAN ≤ 10.000/mm³;

  • Exame de urina normal.

Figura 6. Algoritmo Step-by-Step

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Fonte: Diagrama elaborado pelo autor 

Algoritmo Step-by-Step

  • Sensibilidade para IBI de 92–99%,

  • Especificidade para IBI de 45–50%

  • Valor preditivo negativo para IBI : superior a 99%.
     

Principais vantagens

​

  • Utiliza a procalcitonina, marcador mais precoce de infecção bacteriana.

  • Excelente capacidade para excluir IBI.

  • Reduz punções lombares, hospitalizações e uso empírico de antibióticos.

 

Principais limitações

​

  • A principal limitação é a necessidade da dosagem rápida da procalcitonina, indisponível em muitos serviços de emergência, dificultando sua aplicação universal.

  • Outra limitação é a faixa etária estreita de 22 a 90 dias. 

Diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP, 2021)

A diretriz publicada pela American Academy of Pediatrics (AAP) em 2021 a respeito da FSSL representa atualmente uma das principais recomendações para avaliação de crianças entre 8 e 60 dias de vida, previamente saudáveis, nascidos a termo e com febre ≥38°C. Seu objetivo é orientar uma abordagem baseada no risco de infecção bacteriana invasiva, reduzindo procedimentos invasivos e hospitalizações desnecessárias.

​

A AAP organiza a avaliação em três grupos etários, cada um com recomendações específicas. Os biomarcadores recomendados incluem:

  • Procalcitonina >0,5 ng/mL;

  • PCR >20 mg/L;

  • CAN > 4.000 ou  >5.200/mm³ (dependendo da combinação utilizada);

 

Grupo 1 - Lactentes de 8–21 dias

Todos são considerados de alto risco e a conduta recomendada é:

  • Hospitalização

  • Coleta de hemocultura, urocultura, Líquor

  • Iniciar antibiótico intravenoso empírico 

 

Grupo 2 - Lactentes de 22–28 dias

  • Coleta de urina; biomarcadores inflamatórios e hemocultura 

  • Caso qualquer biomarcador esteja alterado, recomenda-se punção lombar

 

Grupo 3 - Lactentes de 29–60 dias

São avaliados: urina; hemocultura; biomarcadores inflamatórios.

Na presença de biomarcadores normais e urina normal, muitos pacientes podem receber alta com seguimento rigoroso.
 

A diretriz não corresponde a um escore único, mas incorpora evidências provenientes principalmente dos estudos Step-by-Step. Temperatura elevada e outros dados clínicos podem complementar a decisão.  Sua capacidade de identificar IBI permanece elevada, com sensibilidades próximas de 95–98%, dependendo do algoritmo laboratorial utilizado.

 

Principais vantagens

  • Individualiza a conduta conforme a idade.

  • Integra julgamento clínico e biomarcadores.

  • É atualmente a diretriz mais utilizada internacionalmente.

 

Principal limitação

É relativamente mais complexa, exigindo diferentes fluxos de decisão conforme a faixa etária e disponibilidade de exames laboratoriais.

Figura 7. Algoritmo AAP 2021

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Fonte: Diagrama elaborado pelo autor 

Considerações finais

 

Os algoritmos Step-by-Step (europeu) e a diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) representam, na atualidade, as principais referências internacionais para o manejo de lactentes com febre sem sinais localizatórios. Embora apresentem diferenças metodológicas, ambos compartilham o mesmo objetivo: identificar precocemente os lactentes com maior probabilidade de infecção bacteriana invasiva e, simultaneamente, reconhecer aqueles de baixo risco que podem ser conduzidos com menos exames invasivos, menor utilização de antibióticos e, em muitos casos, sem necessidade de hospitalização. Esses algoritmos baseiam-se na integração entre avaliação clínica criteriosa e exames laboratoriais, incorporando biomarcadores como procalcitonina, proteína C-reativa e contagem absoluta de neutrófilos. De modo geral, o Step-by-Step prioriza uma abordagem sequencial baseada na combinação de critérios clínicos e laboratoriais e a diretriz da AAP organiza recomendações práticas conforme faixas etárias, considerando tanto as evidências disponíveis quanto a aplicabilidade clínica. Finalizando, os algoritmos citados se referem à população pediátrica abaixo de 90 dias de vida, onde o risco de doenças bacterianas invasivas é maior, o diagnóstico é mais difícil e o manejo deve envolver condutas mais invasivas nos casos críticos. Entretanto, percebe-se ainda uma lacuna na literatura contemporânea que aborde a FSSL em faixas etárias acima de 90 dias de vida. 

Parallel Lines

Paracetamol 

Apresentação: solução (gotas) 200 mg/mL (cada gota tem aproximadamente 13 a 14 mg); comprimidos 500 mg

Calcular a dose: 10 a 15 mg/kg/dose

Posologia: A dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas em caso de dor ou febre.

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Dipirona

Apresentação: solução (gotas) 500 mg/mL (cada gota tem 25 mg); comprimidos 500 mg

Calcular a dose: 15 a 20 mg/kg/dose

Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.

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Ibuprofeno

Apresentação: solução (gotas) 50 ou 100 mg/mL (cada mL tem 10 gotas); comprimidos 400 mg

Calcular a dose: 5 a 10 mg/kg/dose

Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.

Referências

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  2. CARLSSON, E. N.; ANSORGE, J.; ORFANOS, I. Accuracy of inflammatory biomarkers for ruling out invasive bacterial infections in young febrile infants. *Acta Paediatrica*, Stockholm, v. 114, n. 11, p. 2969-2975, 2025. DOI: 10.1111/apa.70201.

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