INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS
As infecções respiratórias agudas constituem um dos problemas de saúde mais prevalentes em crianças, sendo responsáveis por uma significativa parcela da demanda por atendimento pediátrico em ambulatórios ou mesmo em serviços de urgência. Apesar dos avanços científicos sobre diversos aspectos dessas patologias, as infecções respiratórias agudas persistem como importantes causas de morbidade e mortalidade, sobretudo em crianças menores de 5 anos de idade.
Anatomicamente vamos abordar o assunto em duas categorias distintas: as infecções de vias aéreas superiores e as infecções de vias aéreas inferiores. As vias aéreas superiores referem-se à porção do sistema respiratório que está localizada acima da traqueia, ou seja, compreendem a laringe, a faringe, o nariz e suas relações anatômicas com a orelha média e os seios paranasais. As infecções agudas mais comuns são o resfriado comum (nasofaringite aguda viral), influenza, otite média, rinossinusite, faringoamigdalite e laringite. A partir da traqueia em direção distal, se encontram as vias aéreas inferiores e pulmões, incluindo os brônquios, bronquíolos, bronquíolos respiratórios, sacos alveolares e alvéolos. As infecções agudas de maior importância são as pneumonias e a bronquiolite.
Infecções de Vias Aéreas Superiores
Rinossinusite bacteriana aguda
Infecções de Vias Aéreas Inferiores
Infecções de Vias Aéreas Superiores
Nasofaringite aguda (resfriado comum)
A nasofaringite aguda viral (resfriado comum) é uma infecção de via aérea superior autolimitada, com sintomatologia leve a moderada que inclui, mais frequentemente, coriza serosa ou mucosa, espirros, congestão nasal, tosse seca discreta, hiporexia e odinofagia. Menos comumente o paciente poderá ter febre e cefaleia. Ao exame físico pode apresentar sinais de inflamação aguda de mucosas nasal, faríngea ou conjuntival. A etiologia é viral, sendo o rhinovírus responsável por 50 a 80% dos casos. Além do rhinovírus, muitos vírus podem causar esse quadro, como por exemplo parainfluenza, coronavírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus, bocavírus, entre outros.
Os sintomas iniciam-se cerca de um a três dias após a exposição ao rinovírus ou cinco dias nos infectados pelo vírus sincicial respiratório. A duração do quadro é de pelo menos cinco dias, mas em alguns pacientes pode persistir por até 10 dias ou mais. Os vírus se disseminam por via aérea, por meio de gotículas respiratórias de espirros ou tosse, ou mesmo por contato com mãos ou superfícies contaminadas. Alguns fatores contribuem para a disseminação do vírus tais como a precária higiene das mãos, falta de cuidado ao tossir ou espirrar, aglomeração de pessoas e a frequência a creches e escolas.
Uma questão relevante é que, mesmo sendo um quadro benigno, o resfriado comum costuma gerar, impropriamente, diversas visitas a médicos e consumo excessivo de medicamentos. Por se tratar de um quadro de etiologia viral e autolimitado, o resfriado comum requer apenas medicação sintomática (analgésicos/antitérmicos), higienização nasal com solução salina fisiológica e maior aporte hídrico. Deve ser considerado o afastamento temporário de creches e escolas e outras atividades coletivas, com o objetivo de não disseminar o vírus. Eventualmente, crianças atópicas e portadoras de rinite alérgica e/ou asma podem sofrer exacerbação desses quadros durante as infecções virais. Nesses casos, deverão receber medicamentos e cuidados específicos para o controle dos sintomas das doenças de base.
Paracetamol
Apresentação: solução (gotas) 200 mg/mL (cada gota tem aproximadamente 13 a 14 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 10 a 15 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas em caso de dor ou febre.
Dipirona
Apresentação: solução (gotas) 500 mg/mL (cada gota tem 25 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 15 a 20 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.
Ibuprofeno
Apresentação: solução (gotas) 50 ou 100 mg/mL (cada mL tem 10 gotas); comprimidos 400 mg
Calcular a dose: 5 a 10 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.
Influenza (Gripe)
A Influenza ou Gripe é uma infecção respiratória aguda, causada pelo Myxovirus influenzae (vírus influenza), um RNA-vírus com grande potencial de transmissão. De acordo com a estrutura de sua nucleoproteína, os vírus influenza se classificam em três tipos, capazes de infectar os seres humanos: A, B e C. Os vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais e o tipo A apresenta potencial para causar grandes pandemias. Os vírus influenza tipo A ainda são classificados em subtipos, de acordo com as variações das proteínas de superfície Hemaglutinina (H) e Neuraminidase (N). Atualmente, os subtipos sazonais circulantes são o H1N1 e H3N2. Os vírus Influenza tipo B atuais são classificados quanto às linhagem B/Yamagata e B/Victoria. Os vírus do tipo C são muito menos frequentes, causam infecções leves e não estão relacionados com epidemias.
O quadro clínico da síndrome gripal causada pelo vírus influenza se caracteriza por febre persistente por cerca de dois ou três dias, declinando após esse período. Sinais e sintomas de vias aéreas superiores (congestão nasal, espirros, rinorreia, odinofagia, rouquidão, tosse), persistem por cerca de quatro a sete dias após o desaparecimento da febre, mas não é raro a ocorrência de sintomas mais prolongados em crianças. Manifestações sistêmicas são comuns, incluindo hiporexia, fadiga, mal estar geral, calafrios, cefaleia, artralgia, mialgia, entre outros. No exame físico, destaca-se a hiperemia das mucosas (nasal, faringe, conjuntival) e linfadenopatia cervical. O quadro é autolimitado na maioria dos pacientes imunocompetentes, mas está sujeito a complicações, como por exemplo, otite média, sinusite, parotidite, laringite, bronquiolite, pneumonia, síndrome respiratória aguda grave, miosite, rabdomiólise, miocardite, encefalite, entre outras.
A síndrome respiratória aguda grave pelo vírus influenza é definida como sendo a evolução desfavorável da síndrome gripal em que surgem sinais de desconforto respiratório, taquipneia, esforço respiratório, queda de saturação, cianose, desidratação, hipotensão arterial, entre outros sinais de comprometimento sistêmico grave. Alterações laboratoriais (leucocitose/leucopenia, alterações de enzimas musculares e hepáticas) e alterações radiológicas (padrão de infiltrado intersticial difuso ou mesmo áreas de condensação) podem estar presentes ou não.
O diagnóstico de influenza, pode ser confirmado com exames laboratoriais específicos para detecção do vírus, seja pela identificação de seu material genético (Reação em Cadeia da Polimerase - PCR) ou pela detecção de proteínas virais através de testes rápidos de antígeno em amostras de secreções respiratórias coletadas do paciente.
De modo semelhante ao tratamento dos resfriados comuns, o manejo dos pacientes imunocompetentes com síndrome gripal não complicada é sintomático com analgésicos/antitérmicos, higienização nasal com solução salina fisiológica e maior aporte hídrico. As crianças e adolescentes devem ser afastados temporariamente das atividades escolares e outras atividades coletivas, com o objetivo de não disseminar o vírus.
O fosfato de oseltamivir está indicado para todos os casos de influenza com SRAG e também para os quadros de síndrome gripal em pacientes com condições ou fatores de risco para complicações por influenza, independentemente da situação vacinal. Na população pediátrica estão incluídos nesse grupo:
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Todas as crianças menores de 5 anos;
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Crianças e adolescentes em uso prolongado de ácido acetilsalicílico;
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Crianças e adolescentes portadores de comorbidades (pneumopatias crônicas; cardiopatias; nefropatias; hepatopatias; doença falciforme; diabetes mellitus; transtornos neurológicos com risco potencial para a função respiratória; doenças neuromusculares; imunossupressão, entre outras).
A indicação do oseltamivir se fundamenta no benefício que a terapêutica precoce proporciona (idealmente até 48 horas, mas há benefício se iniciado até cinco dias após o início do quadro). Os benefícios incluem a redução da duração dos sintomas e da ocorrência de complicações nessa população de risco. Além disso, todos esses pacientes devem ser orientados quanto ao retorno aos serviços de saúde em caso de sinais de agravamento (orientação dos critérios de SRAG, complicações ou exacerbação de suas doenças de base ou condições crônicas).
Fosfato de Oseltamivir
Apresentação: cápsulas de 30 mg, 45 mg ou 75 mg
Calcular a dose de acordo com o peso do paciente:
peso < 10 kg: 3 mg/kg/dose
10 a 15 Kg: 30 mg
15 a 23 Kg: 45 mg
23 a 40 Kg: 60 mg
acima de 40 Kg: 75 mg
Preparo da dose:
Abrir a cápsula e adicionar todo seu conteúdo em um copo de vidro limpo. Com uma seringa graduada, adicione 5 ml de água. Misture bem o pó com a água. A concentração da suspensão preparada a partir da cápsula de 75 mg é de 15 mg/ml. Aspire com a seringa o volume correspondente ao peso do paciente.
Posologia: A dose deve ser dada a cada 12 horas
Duração do tratamento: 5 dias
Profilaxia (ver vacina contra a Influenza)
Observação: O manejo do quadro de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) será abordado posteriormente no módulo de urgências pediátricas.
Otite Média Aguda
A otite média aguda é uma infecção da orelha média, causada por vírus ou bactérias que provocam inflamação e acúmulo de secreção local. Mais comumente é uma complicação bacteriana na evolução de uma infecção viral das vias aéreas superiores. Os sintomas são desconforto, otalgia, choro, irritabilidade, alterações do sono, febre, sensação de hipoacusia e, eventualmente, otorreia. Vômitos ou diarreia podem estar presentes em lactentes menores. Sintomas de nasofaringite viral tais como, congestão nasal e rinorreia podem estar associados. À otoscopia, observa-se membrana timpânica abaulada com opacificação, hiperemia ou amarelamento, indicando a existência de secreção mucopurulenta pressionando as estruturas da orelha média.
É importante ressaltar que a remissão espontânea dos sintomas agudos é muito frequente (cerca de 80% dos episódios agudos melhoram espontaneamente sem antibióticos, em 48 a 72 horas), especialmente entre crianças com mais de dois anos de idade. Ocasionalmente, após o episódio agudo, pode persistir um fluido seroso na orelha média por semanas a meses sem causar sintomas significativos. Menos comumente, a otite média aguda pode ter uma evolução desfavorável e apresentar complicações como, por exemplo, mastoidite, paralisia de nervo facial, ou até mesmo meningite.
A infecção pode ser causada por bactérias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, ou por vírus, como influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros.
O tratamento da otite média aguda inclui analgésicos para o controle da dor e da febre e, em alguns casos*, antibióticos.
(*) Considerando:
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Que até 80% dos casos de otite média aguda se resolvem espontaneamente sem antibióticos;
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O aumento da resistência bacteriana em todo o mundo;
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Que os antibióticos não são isentos de efeitos colaterais;
É essencial restringir o uso de antibióticos apenas aos pacientes mais susceptíveis à persistência ou complicações da infecção. Sendo assim, a indicação de antibióticos no tratamento da otite média aguda deve se restringir às seguintes situações:
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Lactentes menores de seis meses de idade (tratar todos);
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Lactentes entre seis meses e dois anos de idade com otite média aguda bilateral ou com otorreia;
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Qualquer paciente que evoluir com agravamento do quadro (febre persistente e/ou otalgia intensa) após 48 horas de conduta expectante.
Quando houver indicação, as opções de antibióticos incluem a Amoxicilina como antibiótico de primeira linha, seguida pela Amoxicilina com clavulanato. Outras opções seriam a claritromicina, axetilcefuroxima e excepcionalmente, a ceftriaxona (medicação injetável e de maior espectro, devendo ser reservada para tratamento de infecções mais graves, como por exemplo o tratamento de meningite). Se os sintomas (otalgia e febre) persistirem após 72 horas de tratamento, o antibiótico deve ser trocado. Se, mesmo assim, não houver resposta clínica após 72 horas com o novo antibiótico, deve ser considerada a necessidade de drenagem da orelha média através de miringotomia (timpanocentese) .
Amoxicilina
Apresentação: suspensão 250 mg/5mL; 400 mg/5mL; cápsulas 500 mg
Calcular a dose: 50 mg/kg/dia ou 90 mg/Kg/dia (em casos de pneumococos com resistência intermediária)
Posologia: A dose diária deve ser fracionada em duas ou três tomadas, de 8/8 h ou 12/12 horas
Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Amoxicilina + Clavulanato
Apresentação: suspensão 250 mg + 62,5 mg/5 ml; 400 mg + 57 mg/5 ml; comprimidos 500 mg
Calcular a dose: Calcular pela amoxicilina 50 mg/kg/dia ou 90 mg/Kg/dia (pneumococos com resistência intermediária)
Posologia: A dose diária deve ser fracionada em duas ou três tomadas, de 8/8 h ou 12/12 horas
Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Claritromicina
Apresentação: suspensão 125 ou 250 mg/5mL; comprimidos de 500 mg
Calcular a dose: 15 mg/kg/dia
Posologia: A dose diária deve ser fracionada em duas tomadas, de 12/12 horas
Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Cefuroxima (axetilcefuroxima)
Apresentação: suspensão 250 mg/5mL; comprimidos de 250 ou 500 mg
Calcular a dose: 30 mg/kg/dia
Posologia: A dose diária deve ser fracionada em duas tomadas, de 12/12 horas
Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Rinossinusite Bacteriana Aguda
A rinossinusite aguda é relativamente comum em ambulatórios ou mesmo em serviços de urgência pediátrica, sendo definida como a inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais, causada por agentes virais ou bacterianos. Os agentes virais são, geralmente, os mesmos vírus causadores de episódios de resfriado comum e os agentes bacterianos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis. Estabelecer o diagnóstico diferencial entre rinossinusite viral e bacteriana é um desafio de relevância significativa, considerando que o tratamento antimicrobiano de todos os casos resultaria em prescrição excessiva e desnecessária de antibióticos. A prática de antibioticoterapia indiscriminada, além de expor o paciente a seus efeitos colaterais, contribui para a seleção de cepas bacterianas resistentes.
Os quadros de rinossinusite viral se caracterizam, inicialmente, pela presença de secreção nasal hialina que evolui naturalmente para um aspecto mais espesso e opaco, podendo apresentar coloração amarelada ou esverdeada que retorna, após alguns dias, para o aspecto claro. A maioria destes pacientes podem não apresentar febre, ou se houver, a febre aparece no início da doença e dura, no máximo, 48 a 72 horas. Na maioria dos casos virais não complicados, os sintomas respiratórios duram de 5-10 dias, atingindo um pico entre o 3º ao 6º dia, com melhora progressiva a partir após esse período.
O diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda é eminentemente clínico, não necessitando de nenhum exame de imagem ou laboratorial. O exame de imagem pode mostrar tão somente o velamento dos seios paranasais, não sendo útil no diagnóstico diferencial entre sinusite viral ou bacteriana. O quadro clínico pode se apresentar a partir de três cenários possíveis:
(1) Como evolução desfavorável de um resfriado comum: Nesse caso, se caracteriza pela presença de sintomas persistentes por dez dias ou mais, sem sinais de melhora. Os sintomas persistentes incluem congestão nasal, rinorreia mucopurulenta, tosse noturna, cefaleia, dor ou pressão facial, halitose, anosmia ou hiposmia, hiporexia, hipoatividade. A presença de secreção mucopurulenta espessa pós nasal pode contribuir para o diagnóstico, na presença dos demais sintomas.
(2) Uma outra possibilidade é o surgimento de sintomas intensos desde o início, incluindo febre alta (> 39ºC), astenia, secreção nasal e/ou pós nasal mucopurulenta, tosse, dor ou pressão facial etc. que persistem ou se agravam após 48 a 72 horas.
(3) Há ainda uma terceira forma de apresentação da rinossinusite aguda, que é a chamada evolução bifásica. Neste caso o paciente apresenta um quadro clínico compatível com um resfriado comum, com febre, coriza, congestão nasal etc. que evolui inicialmente com melhora, mas após esse curto período de melhora, há um ressurgimento de sintomas mais intensos, com nítido agravamento do quadro. O paciente volta a apresentar febre, astenia, hiporexia, dor ou pressão facial, aumento de secreção nasal mucopurulenta, piora da tosse, entre outros.
O tratamento inclui lavagem nasal com soro fisiológico, analgésicos/antitérmicos e, nos casos de rinossinusite bacteriana, antibioticoterapia. Considerando que as bactérias mais comumente encontradas são, de modo semelhantes à otite média aguda, o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis, a escolha de antibióticos inclui, como primeira linha, a amoxicilina e como segunda linha, a amoxicilina com clavulanato. Outras opções são a axetilcefuroxima, claritromicina, levofloxacina (adolescentes), reservando a ceftriaxona para quadros mais graves e/ou na impossibilidade de administração de medicação por via oral. Eventualmente, pacientes portadores de rinite alérgica podem se beneficiar do uso de corticoide tópico nasal e de anti-histamínico oral durante a fase aguda.
Embora a maioria dos casos evolua bem com o tratamento adequado, eventualmente a evolução pode ser desfavorável, principalmente se o tratamento não for iniciado oportunamente, ou se o paciente tiver algum fator predisponente. Complicações que podem ocorrer incluem conjuntivite, celulite periorbitária, meningite, abscesso, trombose de seios venosos intracranianos, entre outras.
Faringoamigdalite Aguda
A faringoamigdalite aguda é caracterizada pelo processo inflamatório das estruturas faríngeas, incluindo as tonsilas palatinas (amígdalas), podendo ser causada por vírus, tais como, parainfluenza, influenza, adenovírus, coxsackie, rhinovírus, coronavírus, entre outros, ou bactérias (tipicamente o Streptococcus pyogenes - beta-hemolítico do grupo A, embora outras bactérias, menos comumente, também possam causar).
Faringoamigdalite viral
A grande maioria dos quadros de faringoamigdalite, antes de 3 anos de idade, é de etiologia viral. O paciente apresenta dor de garganta e odinofagia, em geral associados a outros sintomas leves como congestão nasal, coriza e tosse. As faringoamigdalites causadas pelo adenovírus podem gerar exsudato e adenomegalia, durando até 7 dias, sendo frequentemente associada a conjuntivite. O exame da orofaringe mostra, mais comumente hiperemia e edema, podendo surgir também úlceras orais e vesículas, dependendo do tipo de agente etiológico (coxsackie, herpes). Os quadros virais são de resolução espontânea e devem receber apenas medicamentos sintomáticos.
Faringoamigdalite bacteriana
O Streptococcus pyogenes é responsável por 20% a 40% de todos os casos de faringoamigdalite aguda em crianças acima de cinco anos de idade e adolescentes, sendo mais comum em climas frios. Os sintomas são mais intensos que os quadros virais, incluindo dor de garganta intensa, odinofagia significativa, febre alta, cefaleia, fadiga, dor abdominal, entre outros. Ao exame físico, aparecem linfonodos cervicais e submandibulares aumentados e dolorosos e ao exame da orofaringe, observa-se a presença de hiperemia acentuada, edema, petéquias no palato e exsudato faríngeo branco amarelado.
Para um diagnóstico acurado, pode ser realizado o teste rápido de detecção do antígeno para Streptococcus beta-hemolítico do grupo A em material coletado por swab da orofaringe. Embora o teste rápido não seja capaz de diferenciar colonização de infecção, um resultado positivo na presença de sintomas agudos é considerado confirmatório (alta especificidade: ≥95%). Porém, um resultado negativo não descarta a infecção (baixa sensibilidade: 70-90%).
Se confirmada a infecção bacteriana, deve-se iniciar o tratamento com penicilina ou amoxilina, e em caso de alergia aos mesmos, pode-se tratar com azitromicina por 5 dias, claritromicina ou clindamicina por 10 dias. O diagnóstico acurado da faringoamigdalite estreptocócica associado a um tratamento antimicrobiano apropriado, permite:
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a prevenção de febre reumática
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a prevenção de complicações supurativas (como abscesso peritonsilar, linfadenite cervical entre outras)
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o alívio dos sinais e sintomas
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a rápida diminuição da transmissão de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A para contactantes
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o retorno mais rápido às atividades cotidianas
Penicilina Benzatina
Apresentação: frasco-ampola contendo 1.200.000 ui / 4 mL
Calcular a dose: 25.000 a 50.000 ui/Kg (Cada 1 ml = 300.000 ui)
Esquema simplificado: Peso até 10 Kg: 300.000 ui (1 ml); 10 a 27 Kg: 600.000 ui (2 ml); acima de 27 kg: 1.200.000 ui (4 ml)
Posologia: dose única por via intramuscular
Amoxicilina
Apresentação: suspensão 250 mg/5mL; 400 mg/5mL; cápsulas 500 mg
Calcular a dose: 50 mg/kg/dia ou 90 mg/Kg/dia (em casos de pneumococos com resistência intermediária)
Posologia: A dose diária deve ser fracionada em duas ou três tomadas, de 8/8 h ou 12/12 horas
Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Azitromicina
Apresentação: suspensão 200 mg/5 ml; comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 10 mg/kg/dia
Posologia: uma dose diária (24/24 horas)
Duração do tratamento: 5 dias
Laringite Aguda (crupe)
A laringite é uma inflamação da porção infra glótica da laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios. Acomete crianças de 1 a 6 anos de idade, com pico de incidência aos 18 meses, predominantemente no gênero masculino. Embora a maioria dos casos ocorra no outono e inverno, a doença se manifesta durante todo o ano. A congestão e edema dessa região acarretam graus variáveis de obstrução da via aérea superior. As características anatômicas da criança, como a epiglote mais alongada e menos rígida, a laringe mais anterior, o menor diâmetro interno da traqueia e uma cabeça proporcionalmente maior do que a do adulto, aumentam a suscetibilidade à obstrução causada pelo edema da laringe.
A etiologia viral é a mais comum, sendo os principais agentes os vírus parainfluenza (tipos 1, 2 e 3), influenza A e B e vírus sincicial respiratório. Em crianças maiores de 5 anos tem importância etiológica o Mycoplasma pneumoniae. Quando a criança com crupe tem quadros recorrentes da doença, outras etiologias devem ser afastadas, como refluxo gastresofágico ou anomalias congênitas da laringe.
A evolução pode ser um pouco insidiosa no começo com pródromos de coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa, evoluindo para rouquidão, disfonia ou afonia, choro rouco, tosse ladrante e estridor inspiratório. Quando a obstrução é mais grave, o estridor se torna mais intenso, surgem tiragem supraesternal, batimentos de asa do nariz e agitação devido à hipóxia. Nos casos extremos, se não socorrido em tempo hábil, o paciente evolui com intensa dispneia, palidez, cianose, torpor, convulsão e apneia.
O objetivo do tratamento é a liberação das vias aéreas tornando-as pérvias e permitindo a livre entrada e saída de ar, sem necessidade de esforço. A primeira linha de tratamento é a adrenalina (epinefrina) inalatória na dose de 0,2 a 0,5 ml/kg até dose máxima de 5 ml (5 ampolas), nebulizada com fluxo de oxigênio de 6 a 10 litros/minuto. A resposta clínica ocorre quase instantaneamente com o desaparecimento do estridor e dos sintomas de obstrução respiratória. O efeito da medicação, no entanto, dura aproximadamente duas horas e o paciente pode voltar a apresentar desconforto respiratório após esse período, recomendando-se sua observação no pronto atendimento por um período de pelo menos três a quatro horas. Além da adrenalina, o paciente deve receber corticosteroides. Tem sido recomendado o uso da dexametasona na dose de 0,2 a 0,6 mg/Kg por ser um glicocorticoide potente e de longa ação, embora, alternativamente a prednisolona seja uma boa opção também, na dose de 1 a 2 mg/kg.
Adrenalina (Epinefrina)
Apresentação: ampolas com 1 mg/1 mL
Calcular a dose: 0,2 a 0,5 mL/kg (máximo de 5 mL)
Posologia: Nebulização da medicação pura (sem diluir) em fluxo de oxigênio de 6 a 10 litros/minuto. Pode ser repetida após duas horas, se necessário
Dexametasona injetável
Apresentação: ampolas com 2 mg/1 mL; frasco-ampola com 10 mg/2,5 mL (4 mg/mL)
Calcular a dose: 0,15 a 0,6 mg/kg
Posologia: dose única por via intramuscular
Dexametasona oral
Apresentação: Elixir 0,5 mg/5mL
Calcular a dose: 0,15 a 0,6 mg/kg
Posologia: dose única na urgência
Prednisolona
Apresentação: solução oral (xarope) 3 mg/mL
Calcular a dose: 1 a 2 mg/kg
Posologia: Dose única na urgência
Infecções de Vias Aéreas Inferiores
Bronquiolite Viral Aguda
A bronquiolite é uma doença caracterizada pela inflamação e obstrução das vias aéreas inferiores em nível de bronquíolos, causada por infecção viral, com maior incidência em lactentes (primeiros dois anos de vida). Em sua fisiopatologia, a obstrução das vias aéreas inferiores é ocasionada por edema da mucosa e submucosa, necrose de células do epitélio respiratório, aumento da secreção de muco e função de clearance muco ciliar prejudicada. Esse processo obstrutivo aumenta a resistência das vias aéreas e reduz a pressão parcial de oxigênio nos alvéolos, resultando em hipoxemia.
O vírus sincicial respiratório humano é o principal agente etiológico da bronquiolite aguda, embora outros patógenos virais também sejam relatados, como o parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus humano, bocavírus, coronavírus, influenza, e rinovírus.
Geralmente, os sintomas de obstrução de vias aéreas inferiores se instalam após cerca de dois ou três dias de coriza, congestão nasal, tosse seca e febre baixa. Ocorre piora da tosse, surgem sibilância, taquipneia e dispneia com esforço respiratório variável, dependendo da gravidade da obstrução. O diagnóstico é essencialmente clínico e a maioria dos pacientes apresentam quadros leves ou moderados e podem ser tratados em nível ambulatorial. O tratamento, em casos leves ou moderados, poderá ser em nível ambulatorial e se resume a medidas de suporte e medicação sintomática, considerando que, até o momento, nenhuma terapia específica disponível apresenta evidência científica significativa que demonstre impacto positivo na evolução da doença. Sendo assim, o que se dispõe para esses pacientes é medicação sintomática para febre, desobstrução nasal com solução fisiológica, cuidados de nutrição e hidratação e orientação à família quanto ao monitoramento da função respiratória e identificação de sinais de alerta.
O percentual de crianças com bronquiolite viral aguda que requerem hospitalização é pequeno. Os dados variam amplamente com base em diversos fatores, como a idade da criança, a gravidade da infecção, a presença de comorbidades, entre outros. De acordo com algumas estimativas, cerca de 1-3% dos lactentes com bronquiolite viral aguda sem fatores de risco podem necessitar de internação hospitalar. As principais indicações para hospitalização de pacientes com bronquiolite viral aguda, são:
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neonatos e lactentes menores de três meses de idade
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taquipneia ou apneia
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esforço respiratório (retração torácica, gemência, batimentos de aletas nasais)
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cianose
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hipoxemia
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queda do estado geral
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desidratação
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recusa da ingesta oral
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presença de comorbidades (prematuridade, cardiopatia, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, entre outros)
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risco social
Os casos que necessitam ser internados, são tratados com oxigenoterapia, monitorização contínua, hidratação e nutrição adequadas e medidas de suporte prestadas por profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas). Eventualmente, na dúvida sobre a existência de complicação bacteriana (pneumonia) ou para melhor avaliar a função respiratória, podem ser solicitados exames complementares, tais como, radiografia de tórax, hemograma, PCR, gasometria arterial, entre outros. A radiografia típica da bronquiolite mostra um padrão de hiperinsuflação pulmonar com hipertransparência, retificação dos arcos costais, aumento dos espaços intercostais, podendo apresentar imagem infiltrativa peri-hilar com reforço da trama vascular. Casos mais graves ou complicados poderão mostrar imagens de atelectasia segmentar ou micro atelectasias. Em caso de complicação bacteriana (pneumonia bacteriana), o hemograma irá apresentar leucocitose (em geral leucometria global >15.000/mm3), neutrofilia (segmentados > 10.000/mm3) e desvio à esquerda (bastonetes e outros neutrófilos jovens > 1.000 a 1.500/mm3) e a PCR geralmente será > 40 mg/L. A gasometria arterial varia de acordo com o grau e a fase da insuficiência respiratória, podendo mostrar alcalose respiratória em fase inicial, devido à hiperventilação, acidose metabólica (acidose lática) devido à hipóxia, ou acidose mista (metabólica e respiratória) numa fase mais tardia, devido à hipercapnia pela fadiga da musculatura respiratória.
A prevenção, como sempre, é ideal, considerando que há poucos recursos terapêuticos com evidência de eficácia no tratamento da bronquiolite. Entre as medidas profiláticas, destacam-se as seguintes:
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Lavagem frequente das mãos;
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Incentivar o aleitamento materno;
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Evitar exposição ao tabagismo passivo;
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Evitar contato com pessoas com infecção respiratória aguda;
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Evitar ou postergar, sempre que possível, ambientes de maior risco de contágio como creches, escolas, supermercados, shoppings e outros locais com aglomeração de pessoas;
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Manter o calendário vacinal atualizado, com destaque para a vacina contra influenza nos lactentes acima de seis meses;
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Uso do palivizumabe* nos casos indicados: prematuros nascidos com idade gestacional menor que 29 semanas (cobertura até 1 ano de idade), lactentes com cardiopatia congênita e repercussão hemodinâmica (cobertura até completar 2 anos de idade) e lactentes com displasia broncopulmonar sintomática (cobertura até completar 2 anos de idade).
* O palivizumabe é um anticorpo monoclonal com atividade neutralizante e inibitória da fusão do VSR no epitélio respiratório da criança.
Palivizumabe (SYNAGIS ®)
Apresentação: Solução injetável 100 mg/mL em frasco-ampola para dose única (frascos-ampolas de 0,5 mL ou 1,0 mL)
Calcular a dose: 15 mg/kg por via intramuscular (preferencialmente no músculo vasto lateral da coxa)
Posologia: Aplicações consecutivas mensais durante o período de sazonalidade do vírus sincicial respiratório. A primeira dose deve ser um mês antes do início da estação do vírus e a seguir, uma dose a cada mês até completar o total de 5 doses no ano.
Após um episódio de bronquiolite viral aguda, a criança se recupera completamente na maioria das vezes. Excepcionalmente, no entanto, o quadro agudo pode deixar algum grau de sequela nas vias aéreas do paciente, como por exemplo, hiper-reatividade brônquica e bronquiolite obliterante. A hiper-reatividade brônquica corresponde à persistência de crises recorrentes de sibilância após o episódio de bronquiolite. Essa complicação está mais frequentemente associada à história familiar de asma e atopia ou à exposição ambiental ao fumo e demais poluentes. A bronquiolite obliterante é uma complicação mais rara em que os pacientes, após o episódio agudo, apresentam alterações estruturais permanentes acompanhadas de síndrome clínica de doença pulmonar obstrutiva crônica, caracterizada por tosse crônica, sibilância contínua, hipersecreção brônquica e tendência à hipoxemia. Embora o vírus sincicial respiratório seja o agente etiológico mais frequente de BVA, é o adenovírus que se destaca, devido sua maior virulência, como principal agente patogênico relacionado à bronquiolite obliterante.
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Pneumonia é uma doença caracterizada por inflamação aguda de tecidos pulmonares, causada principalmente por agentes infecciosos, como bactérias, vírus, entre outros microrganismos. As áreas pulmonares acometidas pela pneumonia, apresentam infiltrados de células inflamatórias nos espaços alveolares e intersticiais. O acúmulo de exsudato inflamatório nos alvéolos resulta na consolidação alveolar com consequente prejuízo nas trocas gasosas. O termo “Pneumonia adquirida na comunidade" é usado quando a pneumonia ocorre em crianças que se encontram em seu ambiente social (familiar, escolar e comunitário) e não estiveram internadas em hospital nos últimos 30 dias (portanto não há possibilidade de estarem colonizadas por germes hospitalares). Esse diagnóstico pode significar um quadro de pneumonia não complicada ou de pneumonia complicada (quando evolui de forma grave ou com derrame pleural parapneumônico, empiema, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar, entre outras complicações). Aqui, nós vamos tratar das pneumonias adquiridas na comunidade, não complicadas.
Do ponto de vista clínico, a pneumonia é caracterizada por uma diversidade de sinais e sintomas que dependem do agente etiológico, da gravidade da infecção e das características do paciente (faixa etária, imunidade, comorbidades...). Entre os principais achados clínicos, o paciente pode apresentar febre, tosse (geralmente produtiva), taquipneia, esforço respiratório (tiragem intercostal e subcostal, batimento de aletas nasais, gemência), hipoxemia, dor torácica, dor abdominal, astenia, prostração, sinais de toxemia. Embora não seja possível distinguir com precisão sua etiologia, nas pneumonias virais, a febre tende a ser mais baixa (< 38,5ºC) e é comum a presença de sibilância. Nas pneumonias bacterianas, a tendência da febre é ser mais elevada ( > 38,5ºC) e os sinais de toxemia são mais frequentes. As pneumonias atípicas tendem a ser afebris ou subfebris, a tosse é geralmente seca (eventualmente coqueluchoide) e os demais sinais clínicos são mais discretos. Ao exame físico, buscar avaliar o estado geral, presença de sinais de toxemia, temperatura axilar, saturação de oxigênio. Na inspeção do tórax, verificar a presença de sinais de esforço respiratório, frequência respiratória, abaulamentos ou retração. Avaliar o frêmito tóraco-vocal e expansibilidade do tórax, áreas de macicez ou hipersonoridade. Realizar ausculta atenta e comparativa entre diferentes regiões do tórax buscando identificar as características e distribuição do murmúrio vesicular (diminuição ou ausência, sopros tubários...) e a presença de ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores, crepitações...).
No período neonatal precoce, os agentes mais frequentes são as enterobactérias gram-negativas e o Streptococcus agalactiae. Contudo, em recém-nascidos com mais de sete dias de vida, outras bactérias podem estar envolvidas como por exemplo, Haemophilus influenzae, pneumococos, Staphylococcus aureus, entre outros. Após o período neonatal, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente mais comum de pneumonia bacteriana. Nos lactentes, além dos pneumococos, outros agentes etiológicos bacterianos incluem o Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável. Nesse período, os vírus são importantes agentes etiológicos de pneumonia, incluindo o vírus respiratório sincicial (VRS), influenza, parainfluenzae, adenovírus, metapneumovírus, citomaeglovirus, entre outros. Nos primeiros três meses de vida, a infecção por Chlamydia trachomatis deve ser lembrada como causa de pneumonia atípica, geralmente afebril ou subfebril. Em pré-escolares, além do pneumococo, a Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae aparecem com agentes etiológicos mais frequentes. Em escolares e adolescentes, o pneumococo continua sendo o agente mais importante, embora o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae ocupem um espaço significativo como agentes etiológico de pneumonias.
O diagnóstico de pneumonia é clínico, com base nos achados de anamnese e exame físico. Embora se recomende que a radiografia de tórax não seja realizada de rotina para o diagnóstico de pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, em algumas situações ela deverá ser realizada, como por exemplo, na presença de sinais de gravidade, taquipneia, desconforto respiratório, hipoxemia, pois permite avaliar melhor a extensão da pneumonia e se há complicações (derrame pleural, empiema, abscesso pulmonar, pneumotórax, entre outras).
Crianças sem sinais de gravidade e com boas condições clínicas, devem ser tratadas ambulatorialmente. Mas em situações de maior risco para complicações, como as listadas abaixo, ela deverá ser encaminhada para internação hospitalar:
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Idade inferior a 2 meses
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Presença de toxemia ou quadro séptico
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Suspeita clínica de complicações (derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles, pneumotórax..)
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Necessidade de administração de oxigênio suplementar devido a hipoxemia
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Presença de comorbidades (doença falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou adquiridas...)
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Comprometimento na ingesta oral
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Riscos sociais
Radiologicamente, a pneumonia bacteriana pode apresentar vários achados que variam de acordo com aspectos do agente etiológico ou do próprio paciente. Os mais característicos nas pneumonias bacterianas típicas são a consolidação ou condensação alveolar com presença de broncogramas aéreos e opacificação variada de segmentos pulmonares, lobos ou mesmo comprometendo áreas de maior extensão. Em caso de complicações, podem aparecer derrame pleural, pneumatoceles, entre outros achados. Outros achados podem ser encontrados em quadros iniciais ou mesmo em casos de pneumonias atípicas ou virais, incluindo imagens de hipotransparência do tipo infiltrado intersticial, aspectos lineares, reticulares, micronodulares, imagens tipo vidro fosco (opacidade com menor densidade).
Embora não sejam consideradas evidências fortes, as alterações de hemograma podem apontar para possível infecção bacteriana na presença de leucocitose (leucometria global >15.000/mm3), neutrofilia (neutrófilos > 10.000/mm3) e ou desvio à a esquerda (bastonetes e outros neutrófilos jovens > 1.500/mm3). A proteína C reativa elevada (>40 mg/L) também pode ser um indicador de infecção bacteriana. Esses parâmetros podem ser úteis para contribuir no diagnóstico diferencial entre pneumonia bacteriana e viral.
O tratamento ambulatorial da pneumonia bacteriana deve ser com amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia, por 7 a 10 dias. Caso não haja melhora clínica em 48 a 72 horas, deve-se suspeitar de infecção por pneumococo de resistência intermediária aos betalactâmicos ou bactérias que sejam produtoras de beta-lactamases (Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis). Nessa situação, pode-se empregar amoxicilina na dose de 90 mg/kg/dia associada ao clavulanato de potássio. Em caso de alergia às penicilinas, podem ser utilizados outros antibióticos, tais como, axetilcefuroxima, claritromicina, clindamicina ou, opcionalmente, levofloxacina para adolescentes a partir de 12 anos de idade.
Em lactentes com 1 a 3 meses de idade, se houver suspeita clínica de infecção por Chlamydia trachomatis, recomenda-se a introdução de azitromicina ou claritromicina. Nas crianças com idade igual ou superior a 3 anos, cuja pneumonia não respondeu ao tratamento clássico, com quadro clínico de evolução arrastada, pode-se optar pela administração de claritromicina ou azitromicina, visando Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.