SEMIOLOGIA
DO SISTEMA LOCOMOTOR
Exame do Sistema Locomotor
O exame clínico atencioso e detalhado do sistema locomotor de crianças e adolescentes, pode permitir a detecção de alterações do aparelho músculo esquelético, às vezes pouco notadas. O estabelecimento de um diagnóstico preciso e precoce possibilita o início de ações de prevenção e intervenções capazes de garantir um crescimento e desenvolvimento saudáveis e consequentemente, uma melhor qualidade de vida.
A semiologia do sistema locomotor inclui a obtenção de informações pela anamnese e a execução de um exame físico sistematizado, no qual, são verificadas as quatro extremidades e o eixo ou tronco, com destaque para a coluna vertebral. O exame físico utiliza-se da inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e testes específicos para avaliar a sensibilidade e a função neuromuscular, sempre buscando fazer uma análise comparativa entre o lado direito e esquerdo do corpo.
- Anamnese
- Exame Físico sistematizado (inspeção estática e dinâmica, palpação e avaliação da sensibilidade e função neuromuscular)
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Membros superiores
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Membros inferiores
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Coluna vertebral
Na inspeção estática, busca-se observar a existência de assimetrias, deformidades, cicatrizes, tumorações, alterações da coloração da pele, entre outras. Na inspeção dinâmica, pede-se ao paciente para realizar todos os movimentos possíveis com as articulações do segmento avaliado (flexo-extensão; adução/abdução; rotação; inclinação lateral etc), observando-se a amplitude dos movimentos e queixas do paciente. Após a inspeção, realiza-se a palpação das estruturas ósseas e articulares (deformidades, crepitações, dor) e das partes moles (músculos, tendões, ligamentos, vasos, entre outros) em busca de possíveis alterações. A avaliação da sensibilidade e da função neuromuscular deve procurar correlacionar essas funções às respectivas raízes nervosas responsáveis pela inervação daquele segmento (sensibilidade tátil, térmica, dolorosa, força muscular, reflexos osteotendíneos, equilíbrio, coordenação motora).
Anamnese
Entre os sinais e sintomas mais comuns estão a dor musculoesquelética, artralgias, alterações da marcha, problemas de postura, limitação de movimentos, perda de força muscular, presença de deformidades ósseas, alterações do crescimento, atraso no desenvolvimento motor, entre outras. Com relação à dor, é importante definir sua localização precisa e saber se a dor se irradia para outros locais. Identificar se a dor é óssea (epifise, metáfise ou diáfise), se é articular (aguda ou crônica, rigidez, crepitação) ou muscular (acompanhada ou não de atrofia, perda de força e mobilidade). Saber se há presença de sinais inflamatórios (eritema, calor e edema) no local afetado. Avaliar a intensidade da dor, sua duração, influência dos movimentos sobre a dor (adução/abdução, flexão/extensão, rotação interna/externa) e fatores de melhora ou agravo. Um aspecto interessante é a chamada "dor de crescimento" que é uma condição benigna onde a dor ocorre mais comumente nos membros inferiores na faixa etária de pré escolares e escolares, tendendo a desaparecer na adolescência. É geralmente bilateral e tipicamente intermitente, ocorrendo principalmente à noite ou no início da manhã. A dor pode variar de leve ou intensa e não está associada a outros sintomas.
Exame Físico
O exame físico deve ser realizado de forma completa e minuciosa. A inspeção e palpação de ossos, articulações e músculos, permitem identificar e localizar pontos dolorosos, sinais inflamatórios, assimetrias, desvios, deformidades, limitação na mobilidade, atrofias, alterações do tônus e da força muscular, entre outros.
Avaliação das extremidades
Inspeção (estática e dinâmica dos membros superiores e inferiores)
Na inspeção estática, deve ser observada a postura, simetria dos membros, presença de deformidades ósseas, tumorações, anomalias congênitas, atrofias musculares, cicatrizes, alterações da coloração da pele, sinais inflamatórios etc. Na inspeção dinâmica, avaliar a amplitude de movimento das articulações e queixas de dor relacionadas.
Palpação
Palpar os músculos, as articulações e os ossos para examinar a presença de dor, crepitações, deformidades, atrofia muscular etc. Averiguar a amplitude dos movimentos articulares e avaliar a força dos principais grupos musculares. Palpar tendões, ligamentos, vasos em busca de possíveis alterações.
Avaliação da sensibilidade e da função neuromuscular (ver exame neurológico)
Alterações das extremidades
Algumas alterações de extremidades encontradas no exame do sistema locomotor em crianças, são apresentadas abaixo.
-Amelia: Ausência congênita de um ou mais membros. Pode ser classificada como amelia proximal quando a parte proximal do membro está ausente (ombro ou quadril) ou amelia distal em que somente a parte distal do membro (mão ou pé) está ausente.
-Focomelia: Defeito congênito caracterizado pelo encurtamento e deformidade dos membros.
-Acondroplasia: É um distúrbio genético que causa desproporção óssea, caracterizada por membros curtos e tronco normal. A cabeça é desproporcionalmente maior com região frontal proeminente e ponte nasal baixa. Há uma lordose lombar acentuada e genu valgum. Essas características ocasionam dificuldade na marcha.
Acondroplasia
-Polidactilia: Refere-se à presença de dedos extranumerários, podendo ocorrer nas mãos e ou pés. É mais comum após o quinto dedo. O dedo extranumerário pode ter anatomia completa e ser totalmente funcional ou ser rudimentar, parcialmente formado e disfuncional.
-Sindactilia: Fusão parcial ou completa de dois ou mais dedos das mãos ou pés, podendo envolver somente a pele ou incluir tecidos moles (músculos, ligamentos e tendões), ossos ou uma combinação destes.
-Pé torto congênito: O nome "pé torto congênito" é dado a um conjunto variado de deformidades estruturais do pé, presentes ao nascimento. O pé equino-varo é o tipo mais comum e se caracteriza por ser o pé virado para baixo (equino) e para dentro (varo). É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com o pé torto postural, que é uma deformidade reversível do pé ao nascimento, relacionada a posição intrauterina. O pé torto postural se apresenta virado para baixo e para dentro, semelhante ao pé torto congênito, no entanto, pode ser facilmente manipulado para a posição normal e se resolve espontaneamente nos primeiros meses de vida.
-Genu varo: deformidade angular dos membros inferiores em que os joelhos se projetam para fora, deixando uma abertura entre as pernas quando os pés estão alinhados. Recém-nascidos e lactentes têm um certo grau de varismo nos joelhos, não sendo normal após os dois anos de idade.
-Genu valgo: são deformidades angulares dos membros inferiores em que os joelhos se projetam para dentro enquanto as pernas se projetam para fora mantendo os pés afastados. Entre os dois e quatro anos de idade é normal um certo grau de valgismo, havendo uma correção natural com o crescimento após essa idade.
-Genu recurvatum: trata-se do joelho que tem uma hipermobilidade articular e consegue se dobrar para trás em grau variado (hiperextensão dos joelhos)
Pé torto congênito
Genu Valgo
Genu Varo
-Luxação congênita do quadril (displasia do desenvolvimento do quadril)
As alterações anatômicas presentes na displasia do desenvolvimento do quadril podem variar e dependem da gravidade do quadro. Em geral, o acetábulo é mais raso e inclinado, pode haver algum grau de hipoplasia da cabeça do fêmur e frouxidão e alongamento de ligamentos. Tudo isso predispõe à luxação congênita do quadril. A inspeção pode mostrar diferença no comprimento dos membros inferiores e assimetria de pregas cutâneas glúteas. Algumas das manobras mais comuns utilizadas no exame físico para diagnóstico de displasia congênita do quadril incluem a manobra de Ortolani e a manobra de Barlow.
-Manobra de Ortolani: O objetivo da manobra é detectar a luxação congênita do quadril, uma condição na qual a cabeça do fêmur está fora do acetábulo. Com o bebê em decúbito dorsal, o examinador flexiona seus quadris e joelhos a 90 graus e a seguir realiza a abdução das coxas, mantendo os dedos médios de ambas as mãos sobre o trocanter do fêmur. Se houver um "click" durante a abdução, o teste de Ortolani é positivo e confirma a luxação congênita do quadril.
Manobra de Ortolani
Avaliação da coluna vertebral
Avaliar a coluna vertebral sistematicamente em três segmentos, coluna cervical, torácica e lombossacra (lombar, sacral e coccígea). Seguir o mesmo padrão de inspeção estática e dinâmica, palpação e avaliação da sensibilidade e função neuromuscular utilizado na avaliação das extremidades.
Inspeção (estática e dinâmica da coluna vertebral)
Na inspeção estática, deve ser observada a postura, alinhamento, desvios (lordose, cifose, escoliose), mobilidade, presença de deformidades ósseas, tumorações, anomalias congênitas, cicatrizes, alterações da coloração da pele, sinais inflamatórios, fístulas, dimple sacral, tufos pilosos, espinha bífida oculta, mielomeningocele, cistos dermóides. Na inspeção dinâmica, avaliar a amplitude de movimentos (flexo-extensão, lateralização, rotação) e queixas de dor relacionadas.
Palpação
Palpar os ossos verificando a presença de dor, crepitações, deformidades. Averiguar a amplitude dos movimentos. Palpar músculos em busca de possíveis alterações (atrofias, hipertrofias), sempre comparando ambos os lados.
Avaliação da sensibilidade e da função neuromuscular (ver exame neurológico)
A coluna vertebral é alinhada verticalmente e apresenta, no perfil, três curvaturas fisiológicas: lordose cervical, cifose torácica e lordose lombar.
-Escoliose: desvio lateral da coluna vertebral.
-Cifose: acentuação da curvatura da coluna torácica.
-Lordose: acentuação da curvatura da coluna lombar.
Escoliose idiopática em adolescente
cifose e hiperlordose lombar
dimple ou fosseta sacral
tufo piloso em região lombossacra
sinais associados à existência de espinha bífida oculta
mielomeningocele
Artrites
Artrites são processos inflamatórios articulares, sendo classficadas de acordo com o tempo de duração em agudas (duração menor que 6 semanas) ou crônicas (duração maior que 6 semanas). Quanto ao número de articulações envolvidas podem ser monoartrites (uma articulação comprometida), oligoartrites (duas ou três articulações comprometidas) ou poliartrites (a partir de quatro articulações comprometidas). Em geral, as oligoartrites afetam grandes articulações como joelhos e tornozelos, ombros e cotovelos. As poliartrites podem acometer tanto grandes articulações quanto pequenas. As artrites podem ter causas infecciosas (infecção bacteriana, viral ou fúngica) ou não infecciosas (doenças reumatológicas, traumatismos, tumores, causas genéticas, metabólicas)
Anamnese
-História da Doença Atual
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Localização: Quantas e quais articulações são afetadas e se há simetria
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Início dos sintomas
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Duração dos sintomas
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Evolução dos sintomas
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Acometimentos extra articulares: verificar alterações cutâneas (rash), oftalmológicas (uveíte), genito-urinárias, gastrointestinais, cardiovasculares, neurológicas.
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Outros sintomas: Febre, fadiga, perda de peso etc.
-História da Dor
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Características da dor: aguda ou crônica; intermitente ou permanente
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Intensidade da dor (escala de dor, leve, moderada, intensa)
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Fatores de melhora e piora
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Rigidez matinal e tempo de duração. Em geral, a rigidez matinal está presente nas causas inflamatórias. Estas artrites pioram com o repouso, enquanto que as artrites de etiologia mecânica, pioram com o esforço.
-Antecedentes
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Antecedentes pessoais ou familiares de doenças reumatológicas ou autoimunes
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História de infecções ou traumas recentes
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Atividades físicas e/ou esportivas praticadas e frequência
Exame físico
Inspeção estática e dinâmica seguida de palpação das articulações afetadas e dos tecidos periarticulares (pele, músculos, tendões, ligamentos). Verificar a mobilidade articular observando a existência de dor, crepitações, sinais inflamatórios, deformidades e presença de derrame articular.