Anamnese em Pediatria

Roteiro para ANAMNESE

A anamnese inicia-se com o estabelecimento de uma relação de respeito e confiança com o paciente e sua família. Deve ser realizada, idealmente, em ambiente adequado e sem pressa.  Em uma primeira consulta deve ser obtida a história completa do paciente e essas informações devem ser atualizadas a cada retorno. Chamar o paciente pelo nome (nome da criança) e também o (a) acompanhante pelo seu nome. Convidar para entrar no consultório com simpatia e cordialidade, fazer as devidas apresentações e deixar paciente e acompanhante à vontade. 

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Exemplo: Tosse

 

Investigar:

 

Início do sintoma (quando começou... exemplo: há três dias), frequência (espaçada, muito frequente, ininterrupta...), intensidadeaspectos qualitativos  e circunstâncias (como começou – exemplo: tosse seca, tosse espasmódica, tosse rouca, produtiva, noturna ou diurna, emetizante... após queda da temperatura ambiente, exposição a mofo etc.); evolução até o presente (...exemplo: evoluindo com piora da intensidade e freqüência do quadro, tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta...), exames já realizados e medicamentos usados (exemplo: sem melhora com broncodilatador inalatório...), situação atual, etc. ... Investigar outros sintomas associados (dor torácica, sibilância, dispneia, febre, vômitos...) e descrevê-los da mesma forma, indicando a ordem cronológica de seu aparecimento e detalhamento de cada um. É interessante organizar a "linha do tempo" da HDA, definindo datas com o máximo de precisão e objetividade. Evitar termos imprecisos como "há mais de uma semana" ou "na quarta-feira"... Em vez disso, informar, "No dia 13/01/2019", por exemplo.

1. IDENTIFICAÇÃO:

Deve constar o nome, gênero, data de nascimento, idade, etnia, naturalidade, nacionalidade, nome dos pais, endereço e outros dados para contato, etc.

 

2. Q.P.: (Queixa principal):

Motivo principal que fez com que a mãe da criança ou outro responsável a trouxesse à consulta. Descrever utilizando os termos - as mesmas palavras - do paciente ou acompanhante.

 

3. H.D.A.:

Essa é parte central da anamnese e deve conter as informações sobre a doença atual do paciente desde o seu início até o momento presente. Sua correta obtenção e descrição nem sempre é uma tarefa fácil pois depende de conhecimento e de habilidade do profissional para obter do(a) informante (pai, mãe ou outra pessoa cuidadora), informações precisas, adequadas, detalhadas, organizadas cronologicamente, de modo a obedecer a uma ordem temporal de instalação dos sinais/sintomas, do mais antigo para o mais recente.

Cada sinal ou sintoma deverá ser descrito com toda a riqueza de detalhes. A HDA pode iniciar a partir da queixa principal, solicitando informações sobre quando o sinal/sintoma relatado começou, como começou e como evoluiu. É importante caracterizar bem cada sinal/sintoma e definir com clareza sua evolução na linha do tempo. Cada novo sinal/sintoma relatado deve ser inserido na ordem cronológica de seu aparecimento e ser igualmente descrito em detalhes.

 

 

 

 

 

ISDAS (‘interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas’ ou ‘revisão dos sistemas’): Alguns acompanhantes têm dificuldade para informar. Nesses casos é conveniente uma anamnese mais direcionada. É válido fazer, no final da HDA, um interrogatório complementar à HDA, com a finalidade de investigar sintomas relacionados por setor ou sistema do organismo. Mesmo quando na consulta não houver uma queixa (como por exemplo na consulta de puericultura), pode-se fazer um interrogatório sobre os diversos sistemas orgânicos: CABOONG (cabeça, boca, olho, ouvido, nariz e garganta - exemplo: queixou alguma dor em ouvido, garganta, dor de cabeça....?) – SR (respiratório - exemplo: apresentou chiado, falta de ar... ?) – SCV (cardiovascular - exemplo: apresentou palpitação, taquicardia...?) - SD (digestório - exemplo: apresentou vômitos, diarreia, dor abdominal... ?) - SGU -  (geniturinário - exemplo: apresentou algum sintoma urinário, dor para urinar, alteração no aspecto da urina... ?) –SL (locomotor - exemplo: apresentou dor em membros inferiores, dor articular... ?) –SN (nervoso - exemplo: apresentou cefaleia, tontura, desmaio... ?).

 

4. HISTÓRIA FISIOLÓGICA

Indagar sobre diurese e jato urinário, hábito intestinal, ritmo de sono, apetite, atividades físicas, lazer, estado de ânimo... Na adolescência, perguntar sobre a vida sexual e prevenção de DST 's; nas adolescentes incluir aspectos sobre o ciclo ovulatório, contracepção e gestação.

5. HISTÓRIA GESTACIONAL

 

Quantas consultas realizadas de pré-natal, idade materna ao engravidar, número de gestações (GESTA), número de partos (PARA), abortos, etc. saúde materna durante a gravidez, uso de medicamentos, tabagismo, alcoolismo e uso de drogas, exames realizados (laboratoriais, ultrassonografias...), intercorrências na gestação, etc.

6. HISTÓRIA NEONATAL

 

  • Parto: tipo (normal, cesariana, fórceps) – Local: hospitalar (citar o hospital), domiciliar. Indicação (no caso de cesariana).

 

  • Período Neonatal: Idade gestacional ao nascer: Anotar o número de semanas que durou o gestação. Verificar as condições de nascimento (vitalidade ao nascer) pelo índice de Apgar. Verificar o grupo sanguíneo do recém-nascido e sua compatibilidade com o grupo sanguíneo materno. Verificar o peso de nascimento e avaliar sua adequação à idade gestacional: AIG (peso Adequado para a Idade Gestacional), PIG (peso Pequeno para a Idade Gestacional),  ou GIG (peso Grande para a Idade Gestacional). Avaliar a estatura, PC (perímetro cefálico) e PT (perímetro torácico) de nascimento. Problemas neonatais: Icterícia, permanência em incubadora, necessidade de UTI neonatal, tipo de patologia neonatal apresentada, etc... Anotar resultados da triagem cardiológica neonatal, triagem auditiva (teste da orelhinha), triagem oftalmológica (teste do olhinho), teste da linguinha, resultados de teste do pezinho...

7. HISTÓRIA ALIMENTAR

 

  • Alimentação nos primeiros dois anos de vida: Verificar o tipo de aleitamento nos dois primeiros anos de vida: No 1º semestre destacar o tipo de aleitamento aleitamento materno exclusivo (ideal), artificial (mamadeira) ou misto (leite materno + mamadeira). Em caso de mamadeira, definir o tipo de leite utilizado (Leite de vaca integral, Fórmula Infantil...), volume de cada mamada e periodicidade das mamadas, se acrescenta algum tipo de cereal ou açúcar ao leite. Relatar o processo de introdução de alimentação complementar. Também é muito importante detalhar a alimentação da criança no segundo ano de vida e a alimentação atual.

8. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

 

Questionar sobre cada setor (Motor grosseiro, Motor fino/adaptativo, Linguagem e Pessoal-social) e checar a idade em que a criança vai adquirindo a habilidade de realizar determinada função (os principais marcos do desenvolvimento). Verificar se há atraso em algum setor. Podem ser usadas a escala de DNPM de Denver II ou outra escala como parâmetro.

9. HISTÓRIA VACINAL

Solicitar e verificar o calendário vacinal da criança e orientar as próximas vacinas, chamar a atenção para algum atraso vacinal e orientar a atualização do calendário.

10. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Citar as doenças apresentadas anteriormente, atendimentos em emergência, internações (onde, porque, permanência, etc.). Questionar sobre acidentes, cirurgias, alergia a medicamentos e outras alergias, uso contínuo de medicamentos, exames realizados...


11. ANTECEDENTES FAMILIARES

Composição familiar (pessoas que vivem na mesma casa, nº de irmãos...); Dados paternos e maternos; principais doenças presentes em irmãos e outros membros da família com grau de parentesco mais próximo, com ênfase nas doenças hereditárias ou transmissíveis...
 

12.   CARACTERÍSTICAS SÓCIO-AMBIENTAIS

Renda Familiar em salários mínimos, Condições de habitação, nº de cômodos da casa, banheiro, sol, umidade, poeira, mofo, poluição ambiental, tabagismo, presença de animais, saneamento básico, identificação de risco social...

13. OUTROS DADOS

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