EXAME FÍSICO
EM PEDIATRIA
O Exame Físico em Pediatria
Antes de começar o exame físico (e também após), as mãos devem ser bem lavadas, preferencialmente na presença do acompanhante da criança. Com o ato de lavar as mãos nesse momento, além de estar se evitando o risco de transmissão de agentes infecciosos para o paciente, o médico reforça também a relação de confiança por parte dos acompanhantes, demonstrando-lhes ser cuidadoso. O exame físico é feito na presença dos pais, de preferência, envolvendo-os nessa abordagem. Geralmente, inicia-se o exame físico pela ectoscopia. Os instrumentos (estetoscópio, termômetro, otoscópio...) serão introduzidos gradualmente na medida em que forem sendo necessários.
A definição da sequência do exame será mais ou menos determinada pela criança e não pelo médico. O exame será realizado com o paciente na posição mais confortável possível. Uma criança maior é examinada em uma mesa de exame ou maca suficientemente espaçosa, mantendo-se uma comunicação amigável durante o exame. A mãe deve ser estimulada a ficar junto à mesa de exames, próximo à criança. Se for um lactente, o exame pode começar no colo da mãe ou do pai. Se a criança se atraca à mãe, as costas e as extremidades serão examinadas primeiramente e o restante em seguida. Eventualmente, um paciente mais agitado e resistente pode rejeitar todas as posições e deverá então ser totalmente examinado nos braços da mãe.
Ocasionalmente será necessário conter a criança para o exame dos ouvidos, nariz e garganta. Por isso, em geral, estes são deixados para o final. O paciente deve ser sempre informado sobre o que irá ocorrer antes de cada etapa do exame físico e em caso de procedimentos desagradáveis ou dolorosos, ele deverá informado e esclarecido. Estes deverão ser deixados para o final. Qualquer desconforto causado ao paciente deverá sê-lo pelo tempo mais curto possível.
Como se observa, não há uma regra precisa e única para o exame físico da criança. Tudo vai depender do estabelecimento de uma boa relação médico–paciente, de como a criança reage durante a consulta, da habilidade em buscar a melhor estratégia, garantindo o conforto e respeitando a melhor maneira de se obter a aceitação da criança. Mas o certo é que o exame físico deve ser realizado completamente. A criança deverá ser completamente despida para se fazer um exame físico completo. Se a sala é fria ou o paciente acanhado ou irritado, retira-se primeiro um grupo de roupas, examinando-se e tornando-se a vesti-las; em seguida, um segundo grupo, etc. O grau de pudor varia muito entre crianças. As crianças maiores, principalmente as meninas tendem a ter um grau maior, o que deve ser respeitado, naturalmente sem comprometer a avaliação médica.
A conquista de confiança do paciente pediátrico dependerá da afetividade, atenção, simpatia, respeito e principalmente da paciência do pediatra. O recém-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida, quando não estão em situação de desconforto, costumam reagir positivamente ao contato com estranhos. A reação de estranhamento normalmente surge a partir do segundo semestre de vida da criança. A prática diária e a vivência cotidiana ajudam o profissional a adquirir habilidades que facilitam a abordagem do paciente pediátrico durante o seu exame físico. Com crianças maiores, que cooperam mais, consegue-se conversar sobre assuntos do seu cotidiano, como escola, animais, histórias infantis, suas roupas, calçados, etc.; essa conversa deve ser ao nível da criança, com linguagem simples sobre assuntos de seu interesse. Eventualmente o examinador pode deixar a criança brincar com os instrumentos médicos usados. Algumas vezes, consegue-se cooperação da criança mostrando-lhes brinquedos ou outras coisas atraentes para que se distraiam durante a consulta.
Iniciando o Exame Físico
Na maioria das vezes, após uma anamnese bem feita, o médico já poderá ter uma idéia do que encontrará no exame físico da criança. Na verdade, o exame físico inicia-se desde o momento da entrada da criança no consultório, pela observação de sua marcha, postura, atitude, coloração da pele e mucosas, fácies... (ectoscopia). Outros aspectos podem também ser observados nesse momento, tais como: a postura de quem traz a criança, de que maneira a conduz, como se relaciona com ela...
Repito que é fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiança mútua, estando o pediatra atento para detalhes importantes como lavagem das mãos, a manutenção da mãe ou acompanhante no raio de visão da criança, a explicação da finalidade dos equipamentos a serem utilizados, sendo que jamais deverá lançar mão de promessas que não serão cumpridas. Os atos de despir, trocar ou segurar o paciente deverão ser realizados, sempre que possível, pela mãe ou acompanhante. Não há um padrão único para se examinar a criança, sendo que deve-se sempre considerar que a melhor forma é a que for mais confortável e cômoda para a criança, seja no colo, sentada ou deitada. Cabe ao pediatra usar de bom senso e optar pela melhor técnica ou tática para que o exame físico seja realizado da melhor forma possível.
Sinais Vitais
A obtenção dos sinais vitais pode ser realizada antes e ou durante o exame físico segmentar. A aferição da temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pulso, pressão arterial e saturação de oxigênio. A FR e a FC variam de acordo com a faixa etária (ver Tabelas de sinais vitais). A pressão arterial na infância varia de acordo com o gênero, idade e altura da criança. Há tabelas específicas (ver Tabelas de sinais vitais) para avaliar a normalidade da pressão arterial. Incluir também a avaliação da perfusão periférica (deverá ser menor ou igual a dois segundos) e a oximetria de pulso.
Ectoscopia (inspeção geral)
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Ectoscopia e Exame dos Linfonodos)
Estado Geral (bom, regular, comprometido ou ruim, saudável ou enfermo), fácies (atípica ou típica), presença de malformações congênitas visíveis, biotipo/conformação corpórea, postura, atitude (ativo, hipoativo, atitude passiva, posições características, movimentos significativos), estado psíquico (irritado, prostrado, obnubilado, sonolento, comatoso), reação da criança aos pais, acompanhantes e médico, estado de nutrição e hidratação da criança. Completar a ectoscopia com uma inspeção geral da pele, anexos e subcutâneo - Cor: (pigmentação, cianose, palidez, icterícia), Vasos sanguíneos: alterações vasculares (telangiectasias, hemangiomas, circulação colateral, púrpura - petéquias e equimoses), erupções, dermografismo, xantomas, nódulos subcutâneos, turgor e elasticidade, escamação, estrias, cicatrizes, estado de hidratação (umidade das mucosas, turgor da pele, fontanelas, enoftalmia), edema. Unhas: cianose, palidez, coloração, estrias, infecção (paroníquia). Cabelos: distribuição, coloração, textura.
A palpação das cadeias de linfonodos pode ser realizada em todo o corpo antes do exame físico segmentar ou então durante o exame de cada segmento corporal. É importante verificar a presença de linfadenomegalias, número de linfonodos aumentados, localização, tamanho, consistência, mobilidade, sinais flogísticos.
Exame físico segmentar
Cabeça e pescoço
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Crânio e couro cabeludo: No couro cabeludo deve ser avaliada a existência de ectoparasitoses, lesões cutâneas fúngicas ou bacterianas, a distribuição e as características dos cabelos, que podem informar sobre problemas nutricionais, metabólicos, endocrinológicos ou dermatológicos. No crânio, examinamos principalmente suas dimensões, conformação anatômica, suturas, fontanelas e consistência.
Face: Aspectos a serem observados na face: expressão facial, simetria (idenficar se há dismetrias faciais), movimentos faciais paralisias (facial, trigêmeo), edema de face. Avaliar os olhos, nariz, orelhas, lábios, mandíbula, glândulas salivares (parótida, submaxilar,sublingual).
Olhos: Tamanho do globo ocular, posição (exoftalmia, enoftalmia), pálpebras (ptose, infecções), conjuntiva e córnea, checar a tensão do globo ocular, esclera, iris, pupilas (fotoreatividade, anisocoria), estrabismo, movimentos oculares, nistagmo.
Orelhas: Tamanho, posição, anomalias, secreção, sensibilidade, otoscopia (conduto auditivo, membrana auditiva – triângulo luminoso, hiperemia, retração, abaulamento), mastóide, audição e função vestibular.
Nariz: Forma, batimento de asas do nariz, aspectos da mucosa, secreções, epistaxe, septo nasal, polipos, tumores, seios paranasais.
Boca e Faringe: Palidez perioral. Lábios: (paralisias, fissuras, vesículas e pústulas, cor, edema). Boca: (odor, trisma, salivação). Dentes: (número, conservação, escovação, etc). Gengiva: (infecção, coloração, sangramento, cisto, hipertrofia). Mucosa oral: aspecto, coloração, monilíase, enantema, petéquias, ulcerações. Língua: papilas, cor, aspecto (geográfica, escrotal, framboesa), tamanho (macroglossia), cicatrizes, “lingua presa”, cisto, paralisia. Palato e Faringe: cor, sangramento, fenda, perfuração, palato ogival, úvula, faringe posterior, amígdalas (tamanho, coloração exudato...), epiglote. Laringe: voz, rouquidão, estridor. (Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o final do exame os procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia). Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna e uma espátula, observa-se os lábios, e posteriormente inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, pálato e, finalmente, as amígdalas e região posterior da orofaringe.
Pescoço: É importante verificar sua forma, tamanho, posição, simetria, mobilidade, anomalias, tumorações e vasos sanguíneos. Observar se há turgência venosa jugular (presente na insuficiência cardíaca congestiva), palpar os pulsos carotídeos e realizar ausculta (buscando identificar a existência de sopros). Verificar as estruturas normais do pescoço, músculo esternocleidomastóideo, cadeias de linfonodos, tireóide, laringe, traquéia, glândulas submandibulares.
Tórax
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Semiologia do tórax e sistema respiratório)
O exame do tórax deve ser realizado como um todo e também de forma comparativa (comparando o lado direito com o lado esquerdo), avaliando sua forma e simetria, abaulamentos ou retrações, estágio de desenvolvimento mamário (nas adolescentes púberes), ginecomastia (nos meninos), alterações cutâneas, o aspecto e a frequência dos movimentos respiratórios, ictus cordis.
Sistema Respiratório: O exame cuidadoso do sistema respiratório deve ser sistematizado na sequência inspeção, palpação, percussão e ausculta. Na inspeção, deve-se verificar a frequência respiratória, (taquipnéia, eupnéia, bradipnéia), os tipos respiratórios (respiração abdominal ou torácica, respiração nasal ou bucal, ritmos patológicos), o ritmo (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot) e amplitude (hiperpnéia), dispnéia (esforço respiratório com utilização de musculatura acessória), tiragem intercostal, subcostal, retração esternal ou de fúrcula. Na palpação, deve-se verificar a amplitude da expansibilidade torácica e o frêmito tóraco-vocal. A percussão poderá mostrar som claro pulmonar, hipersonoridade, timpanismo, submacicez, macicez. A ausculta pulmonar permite avaliar a intensidade e distribuição do murmúrio vesicular e a presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos, estertores finos e grossos, sopro tubário, atrito pleural), bem como alterações da voz à ausculta (broncofonia, pectorilóquia, egofonia).
Sistema Cardiovascular: O exame sistematizado do sistema cardiovascular segue a ordem inspeção, palpação e ausculta. A criança é examinada, preferencialmente sentada, mas pode ser examinada também em decúbito dorsal ou mesmo no colo da mãe. Inicia-se pela localização, inspeção e palpação do ictus cordis, verificando sua extensão, amplitude, duração e presença de frêmito. Na ausculta deve-se identificar a frequência e o ritmo cardíacos, as características das bulhas e a existência de sopros. Os sopros devem ser caracterizados quanto ao foco onde é mais audível, intensidade, o momento do ciclo em que ocorre (sistólico, diastólico, contínuo), o timbre, irradiação, entre outras características. Outros aspecto do exame do sistema cardiovascular é a palpação dos pulsos, pela qual é possível contar sua frequência e verificar seu ritmo e amplitude. Os pulsos devem ser palpados na região cervical (pulsos carotídeos) e nos quatro membros (pulsos radiais e braquiais nos membros superiores, pediais e femurais nos membros inferiores). Observar também se há pulso venoso ou turgência jugular na região cervical direita. Finalmente a aferição da pressão arterial (PA), identificando a pressão sistólica e diastólica e comparando os valores obtidos com tabelas próprias, considerando que a PA varia de acordo com a faixa etária, a altura e o gênero (masculino ou feminino) da criança.
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Peso: Utilizar balanças pediátricas (tipo “pesa bebê”) até 2 anos de idade (capacidade máxima de 16 Kg). Pesar o bebê sem roupa, sem fralda. Após esse limite utilizar a balança “tipo adulto” Pesar a criança maior com o mínimo de roupa possível e descalça.
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Comprimento/Altura: para crianças até 1 metro utilizar régua antropométrica graduada com uma extremidade fixa e uma móvel. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa. O médico deverá então estender as pernas com uma das mãos sobre os joelhos da criança e com a outra mão, guiar a extremidade móvel da régua até a planta dos pés em ângulo reto. As crianças maiores de um metro deverão ser medidas em balança antropométrica ou régua vertical, na posição ereta, com os calcanhares próximos e a postura vertical alinhada.
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Perímetro Cefálico: a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. Essa medida deverá ser aferida até dois anos de idade.
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Perímetro Torácico: na altura dos mamilos. Deve ser aferido principalmente no primeiro trimestre de vida ou em caso de suspeita de alteração torácica.
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Perímetro Abdominal: na altura da cicatriz umbilical. Tem importância em caso de sobrepeso ou obesidade ou patologia que cursam com aumento de volume abdominal
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O exame clínico do abdome do paciente pediátrico, deve ser realizado idealmente com a criança em decúbito dorsal. O exame sistematizado segue a ordem inspeção, ausculta, percussão e palpação, nessa ordem. Inspeção: permite observar sua forma como um todo (abdome plano, escavado, globoso, distendido, presença de abaulamentos ou retrações localizadas), o aspecto da pele (coloração, hidratação, brilho, enrugamento, lesões ou cicatrizes), circulação venosa superficial, cicatriz umbilical, movimentos visíveis (peristaltismo de "luta"), hérnias, malformações, entre outros. Ausculta: tem por objetivo principal a avaliação da frequência e intensidade dos ruídos intestinais (borborismo ou ruídos hidroaéreos), causados pelo deslocamento de gases e líquidos durante as contrações peristálticas. Percussão: Os tipos de sons produzidos variam do som timpânico (timpanismo) ao som maciço (macicez). O timpanismo, presente em áreas gasosas, se caracteriza por um som ressonante, alto e claro, semelhante ao som de um tambor. A macicez, presente em estruturas sólidas ou líquidas, é um som seco, abafado e baixo. Palpação: verifica-se a tensão da parede abdominal, sua sensibilidade, a textura da pele e sua temperatura, a presença de resistência da parede do abdome à palpação, avaliar presença de hérnias, massas tumorais ou císticas palpáveis, ascite, visceromegalias, entre outros.
Gênito urinário e região perineal
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Semiologia do sistema gênito-urinário)
Em relação ao sistema urinário, na inspeção, verificar a existência de edema com caraterísticas de provavel etiologia renal, realizar a palpação da bexiga e dos rins (se possível), punho percussão lombar e ausculta na topografia das artérias renais.
Examinar a genitália, região perineal, glútea e ânus.
Meninos: Avaliar o grau de exposição da glande ao se tracionar o prepúcio, identificar se existe fimose. Identificar a forma do pênis e a localização da uretra procurando a existência de hipospádia ou epispádia. Palpar a bolsa escrotal e verificar a presença dos testículos, buscando identificar sua forma, volume, consistência e sensiblidade. Avaliar se há criptorquidia, testículo ectópico, testículo retrátil, cisto de cordão espermático, hidrocele, ou outras anomalias. Nos adolescentes, checar o estadiamento do desenvolvimento dos caracteres sexuais de Tanner.
Meninas: Inspecionar o tamanho e características do clitóris, orifício uretral, lábios maiores e menores, verificar a existência de sinéquia de pequenos lábios. Checar se há sinais inflamatórios ou corrimento vaginal. Observar o aspecto do hímen e se há anomalias congênitas himenais.
Por fim, examinar a região glútea, ânus (fístulas, fissuras, abscessos, anomalias congênitas anorretais), prolapso retal, outras protrusões, (pólipos, etc).
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Semiologia do sistema locomotor)
O exame físico do sistema locomotor de crianças e adolescentes, pode permitir a detecção de alterações relacionadas quadros de dor musculoesquelética e articular, alterações de marcha, problemas de postura, limitação de movimentos, alterações do crescimento, atraso no desenvolvimento motor, entre outras. A inspeção e palpação de ossos, articulações e músculos (estática e dinâmica), permitem identificar e localizar quadros dolorosos, sinais inflamatórios, assimetrias, deformidades, limitação na mobilidade, atrofias e alterações do tônus e da força muscular.
-Extremidades: Avalliar a existência de edema de membros inferiores, alterações da mobilidade dos quatro membros, sinais inflamatórios (artrites, miosites); deformidades (genu varo, genu valgo), alterações de marcha (atáxica, claudicante); anomalias congênitas (polidactilias, sindactilias, amelias, focomelias); tamanho dos membros, simetria. No recém nascido e lactentes jovens, a manobra de Ortolani pode identificar a luxação congênita do quadril.
-Coluna vertebral: Cistos dermóides, fístulas, dimple sacral, tufos capilares, espinha bífida, mielomeningocele, mobilidade, opistótono, lordose, cifose, escoliose.
Exame Neurológico
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Semiologia do sistema nervoso)
O exame neurológico permite avaliar a integridade do sistema nervoso da criança e seu neurodesenvolvimento. De um modo geral, inclui aferição da circunferência craniana, a inspeção da pele em busca de estigmas neurocutâneos, avaliação do nível de consciência, Glasgow e pupilas (tamanho, simetria e reflexo pupilar). Avaliação da motricidade (exame do tônus e da força muscular, dos reflexos osteotendíneos, a avaliação do equilíbrio, da coordenação motora e verificação da integridade dos pares de nervos cranianos) e da sensibilidade superficial e profunda. No recém-nascido e lactentes são relacionados os reflexos primitivos e posturais. Pesquisar sinais de irritação meníngea (Brudzinsky, Kernig e Lasegue).
Mensuração (antropometria)
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Crescimento e avaliação nutricional)
São obtidas medidas de peso, altura ou estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e Índice de Massa Corporal. Anotar os respectivos escores Z, consultando os gráficos de acordo com a faixa etária (ver Gráficos). A partir desses dados e utilizando os gráficos específicos, podemos avaliar o estado nutricional da criança.
de Exame Físico
Após a Anamnese e o Exame Físico, se estabelecem as hipóteses diagnósticas:
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Diagnóstico (s) Clínico(s) - Hipótese(s) principal (ais) e diagnósticos diferenciais
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Diagnóstico Nutricional
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Diagnóstico Neuropsicomotor
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Diagnóstico Vacinal
A partir das hipóteses diagnósticas, se propõe a conduta:
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Solicitação de exames complementares e pareceres se for o caso;
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Prescrição (Tratamento farmacológico, tratamento não farmacológico, orientações...)
Raciocínio Clínico
O diagnóstico clínico pode ser estabelecido a partir da análise minuciosa dos dados obtidos pela anamnese e exame físico, considerando o contexto epidemiológico (incluindo avaliação da presença de fatores de risco para possíveis condições patológicas). O processo consiste em identificar causas possíveis com base nos dados clínicos obtidos criando-se uma lista inicial de hipóteses diagnósticas.
A partir daí, procura-se destacar os dados clínicos mais relevantes para cada causa possível (para cada hipótese diagnóstica). Por meio de experiências prévias e pela busca atualizada de conhecimento na literatura médica sobre cada uma das hipóteses, se estabelece, a partir da primeira lista, uma hipótese mais provável, ou no máximo duas ou três suspeitas principais a serem consideradas, numa ordem de probabilidade. Há de se considerar a necessidade de exames complementares (laboratoriais e/ou de imagem) que poderão auxiliar nessa definição. Estes deverão ser solicitados de forma racional e indicados a partir das hipóteses estabelecidas.
Importante também é caracterizar o grau de gravidade e de urgência do processo patológico em questão, pois isso implicará na definição e agilidade da conduta a ser tomada. Também deve ser considerado o prognóstico e as possíveis complicações associadas à doença em curso.
Diagnóstico de risco
Por suas próprias características de vulnerabilidade e por sua dependência de cuidados por parte dos adultos, a criança é frequentemente vítima, às vezes antes mesmo de nascer devido a aspectos epidemiológicos desfavoráveis durante o período gestacional ou quando inserida em ambiente de risco.
1 - Evidência ou suspeita de violência:
( ) Negligência / Abandono
( ) Abuso e maus-tratos na família e nas instituições
( ) Exploração e abuso sexual;
( ) Trabalho abusivo e explorador;
( ) Tráfico de crianças e adolescentes;
( ) Uso e tráfico de drogas;
( ) Conflito com a lei, devido a ato infracional.
2 – Risco pelo período perinatal
( ) Peso ao nascer menor que 2.500g (baixo peso)
( ) Prematuridade
( ) Asfixia (Apgar < 7 no 5.º minuto de vida)
( ) Internação do RN em UI ou UTI neonatal após a alta materna
( ) Criança manifestadamente indesejada
( ) Não comparecimento à UBS para o Teste de Pezinho
( ) Falha em qualquer de triagem neonatal sem acompanhamento
3 – Falha no acompanhamento de Puericultura
( ) Crianças com vacinas em atraso
( ) Menor de 6 meses que não mama no peito
( ) Menor de 1 ano sem acompanhamento pediátrico
( ) Criança desnutrida
4 – Evidência de risco por patologias prévias
( ) Crianças com grande frequência em serviços de urgências
( ) Criança hospitalizada mais de uma vez / ano
( ) Egresso de internação hospitalar recente
( ) História de desnutrição nas outras crianças da família
( ) Criança com anemia ou sinais de hipovitaminose
( ) Criança com sobrepeso/obesidade
( ) Criança com diarreia persistente ou recorrente
( ) Criança com asma sem acompanhamento
5 – Risco Familiar e socioambiental
( ) Mãe adolescente abaixo de 16 anos
( ) Mãe analfabeta ou com baixa instrução (< 4 anos de escola)
( ) Mãe sem suporte ou apoio familiar
( ) Família sem fonte de renda mínima regular
( ) Mãe com deficiência que impossibilite o cuidado da criança
( ) Mãe ou pai com história de problemas psiquiátricos
( ) Mãe ou pai, dependentes de álcool ou drogas ilícitas
( ) Mãe residente em área sem saneamento básico
( ) Mãe residente em área social de risco
( ) História de migração da família há menos de 2 anos
( ) Morte de irmão menor que 5 anos
Assim, completa-se a consulta da criança. A adesão do(a) acompanhante da criança às prescrições médicas após a consulta dependerão, sem dúvida, do grau de confiança obtido através do estabelecimento de uma adequada relação médico-paciente conquistada durante a consulta.