ECTOSCOPIA E EXAME DOS LINFONODOS
A Ectoscopia ou Inspeção Geral
O exame físico se inicia pela inspeção geral ou ectoscopia. Essa etapa compreende a observação de diversos aspectos do paciente, incluindo a impressão ou percepção do seu "estado geral", fácies, postura, atitude, marcha, estado nutricional, grau de hidratação, coloração da pele e mucosas, lesões cutâneas aparentes, cuidados de higiene, entre outros aspectos gerais que informam sobre seu estado de saúde. Também pode ser observado nesse momento aspectos do desenvolvimento da criança e seu comportamento.
Avaliação do estado geral
O aspecto geral ou "estado geral" diz respeito ao maior ou menor impacto da doença sobre o status de bem estar do paciente, percebido por aspectos relacionados ao seu estado de alerta e nível de consciência, sua disposição para se movimentar, se comunicar, pelas manifestações de interesse pelo ambiente, participação, interação etc. Nesse sentido, a avaliação pode definir o "estado geral" como:
- Bom estado geral
- Estado geral regular (ou levemente comprometido)
- Estado geral ruim (ou muito comprometido)
A criança com bom estado geral é interativa, interessada no ambiente, brinca ou reage ativamente ao exame, apresenta-se bem disposta, com bom ânimo. Por outro lado, quando o estado geral é ruim ou muito comprometido, o paciente, em geral, se encontra letárgico ou apático, pouco comunicativo, indisposto, desanimado.
Fácies
A inspeção da face é uma etapa de grande importância semiológica, considerando que é capaz de dar importantes informações sobre a saúde da criança e oferecer dados clínicos relevantes para o diagnóstico. Aspectos a serem observados na face: expressão facial, simetria, movimentos faciais, olhos, nariz, orelhas, lábios, mandíbula. Idenficar se há dismetrias faciais, edema, paralisia etc.
- Fácies atípica: indica que a inspeção da face não demonstra nenhuma característica específica ou relacionada a alguma patologia. É a face normal, comum e esperada para uma criança saudável.
- Fácies típica: indica a presença de alterações características ou sugestivas de determinadas condições patológicas. Como exemplos, podemos citar as alterações faciais indicativas de dor ou sofrimento (fácies de dor), fácies sindrômica (anomalias craniofaciais, hipognatismo, hipertelorismo ocular, epicanto, microftalmia, macroglossia, baixa implantação de orelhas e outros dismorfismos craniofaciais), fácies adenoideana (respirador bucal), fácies hiper ou hipotireoideana, fácies cushingoide, fácies lupoide (lupus eritematoso), miastênica e outras.
Fácies típica da síndrome de Down
Atitude
Posição ou postura adotada pelo paciente voluntariamente (por hábito ou conforto) ou involuntariamente (como consequência de problemas neurológicos, musculares e outros).
- Atitude Passiva: o paciente permanece na posição em que é colocado (em geral por graves problemas neurológicos ou coma)
- Atitude Ativa: pode ser atípica (quando o paciente não possui nenhuma morbidade) ou típica de alguma patologia, como por exemplo, a atitude ortopneica (em crises de asma por exemplo), opistótono (no tétano), cócoras (na tetralogia de Fallot) etc.
Estado psíquico
Avalia aspectos que demonstram a capacidade do paciente de se manter um estado de alerta e dar resposta adequada ao ambiente, incluindo avaliação do comportamento, atenção, concentração, estado emocional, capacidade de interação e comunicação e orientação tempo-espacial. Nesse aspecto, poderemos encontrar anormalidades em pacientes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), pacientes com transtorno de ansiedade, depressão, apenas para citar alguns exemplos.
Coloração da pele e mucosas
A coloração da pele e mucosas aqui é utilizada principalmente para definir aspectos relacionados à circulação sanguínea. Ela oferece informações sobre o fluxo sanguíneo periférico, o teor de hemoglobina no sangue e sua saturação em oxigênio. O paciente pode estar normocorado ou apresentar-se pálido, cianótico, ictérico, vermelho (pletórico). A palidez e a icterícia podem ser avaliadas quantitativamente de uma cruz (+) até quatro cruzes (++++). No recém-nascido, a icterícia pode ser avaliada segundo as chamadas zonas de Kammer (ver mais detalhes em o exame do recém-nascido). A cianose pode ser definida como periférica ou central.
- Palidez: vasoconstrição, choque, desidratação, anemia...
- Cianose periférica: redução na perfusão tecidual, vasoconstrição periférica, lentidão na circulação sanguínea, frio...
- Cianose central: insuficiência respiratória, cardiopatia...
- Icterícia: hemólise, colestase, insuficiência hepática...
- Vermelhidão: pletora, policitemia...
Grau de hidratação
O grau de hidratação do paciente pode ser verificado por diversos aspectos explorados na anamnese e no exame físico. Considerando apenas a inspeção geral (ectoscopia), já se pode observar o aspecto geral e comportamento da criança (irritado, ávido por líquidos ou sonolento, letárgico...), o aspecto da mucosa labial e oral (saliva fluida e abundante ou escassa e pegajosa ou ainda mucosas ressecadas), da presença de lágrimas durante o choro, fontanela (deprimida na desidratação), globos oculares (enoftalmia na desidratação), palidez cutânea, entre outros.
Estado nutricional
Eutrófico, sobrepeso, obeso, emagrecido, marasmo, kwarshiorkor.
(ver mais detalhes em
crescimento e avaliação nutricional)
Outros aspectos
Outros aspectos que podem ser observados na ectoscopia incluem o biotipo, o comportamento, a presença de alterações cutâneas, a existência de malformações congênitas aparentes, o padrão higiênico da criança, existência de edema visível, entre outros aspectos passíveis de observação durante a inspeção geral.
Exame dos Linfonodos
Alguns linfonodos podem, eventualmente, ser palpados em crianças, mesmo na ausência de doença. Esses linfonodos geralmente estão presentes em região cervical e inguinal, sendo pequenos (cerca de 0,5 cm ou menos), móveis, indolores e de consistência fibroelástica. Podem persistir inalterados por longo prazo e estão relacionados a processos infecciosos comuns de vias aéreas superiores, cabeça e pescoço. Por outro lado, linfonodomegalias patológicas podem ocorrer em quaisquer cadeias e geralmente assumem tamanhos maiores e características diferentes daquelas normais, podendo ocorrer em processos inflamatórios, infecciosos, neoplásicos, autoimunes, reações a drogas, entre outros.
O comprometimento patológico de linfonodos, denominado linfadenopatia, na maioria das vezes envolve o seu aumento de volume (linfonodomegalia). Os aspectos semióticos descritores que precisam ser avaliados em casos de linfadenopatias ou linfonodomegalias, são:
- Localização e número de linfonodos comprometidos e cadeias envolvidas
- Tamanho ou volume: linfonodos patológicos geralmente atingem tamanho acima de 2 centímetros.
- Delimitação e mobilidade (ou aderência) em relação aos tecidos vizinhos
- Consistência (fibroelástica, endurecida, pétrea, presença de flutuação...)
- Sensibilidade (dor), calor, eritema suprajacente (sinais inflamatórios)
- Coalescência com linfonodos vizinhos (agregação), fistulização
- Velocidade de crescimento do linfonodo: verificar se o crescimento ocorreu em dias (agudo), semanas ou meses (crônico).
A presença de sinais flogísticos evidentes (dor, eritema suprajacente, aumento de volume e calor local) com velocidade de crescimento rápida (dias) indica, na maioria das vezes, um processo infeccioso inflamatório (linfadenite aguda). Por outro lado, linfonodos com consistência endurecida ou pétrea, indolores e aderidos aos planos vizinhos, sugerem processo neoplásico.
O exame das cadeias de linfonodos deve ser realizado de rotina no exame clínico do paciente pediátrico. As localizações mais importantes a serem pesquisadas são:
- cadeias pré-auriculares
- cadeias auriculares posteriores
- cadeias occipitais
- linfonodos do ângulo da mandíbula
- cadeias submandibulares
- linfonodos submentonianos
- cadeias cervicais: cadeia anterior e posterior
- cadeias supraclaviculares
- cadeias axilares e epitrocleares
- cadeias inguinais e poplíteas
Drenagem linfática regional
O conhecimento da área anatômica de drenagem regional (área do corpo que é drenada por um determinado grupo de linfonodos) pode ajudar na localização de um processo patológico a partir de um ou mais linfonodos alterados. As correlações mais frequentes são relacionadas a seguir:
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Linfonodos pré e retroauriculares: drenam as regiões da orelha, couro cabeludo, olho e face, principalmente.
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Linfonodos submandibulares e submentonianos: drenam as regiões da boca, língua e glândulas salivares
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Linfonodos do ângulo da mandíbula: drenam as regiões da bochecha, lábio inferior, mento, gengiva e dentes da arcada inferior e base da língua
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Linfonodos cervicais superficiais: drenam as regiões do couro cabeludo, face, orelhas, pescoço;
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Linfonodos cervicais profundos: drenam as regiões da faringe, tonsilas, laringe, traqueia, esôfago, tireoide, paratireoides
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Linfonodos occipitais: drenam as regiões do couro cabeludo posterior, pescoço posterior
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Linfonodos supraclaviculares: drenam estruturas da cabeça, pescoço, cavidade torácica (direitos) e cavidade abdominal (esquerdos)
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Linfonodos axilares: drenam as regiões de membros superiores e hemitórax ipsilateral
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Linfonodos epitrocleares: drenam as regiões de antebraço e mão
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Linfonodos inguinais: drenam as regiões dos membros inferiores e genitália
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Linfonodos poplíteos: drenam regiões da perna e pés.
As linfadenopatias podem ser localizadas ou generalizadas. Linfadenopatias localizadas (envolvem em geral uma única cadeia), significam, na maioria das vezes, drenagem linfática de algum processo patológico regional, seja infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Um exemplo clássico é a linfadenopatia supraclavicular. A presença de linfonodomegalia na fossa supraclavicular esquerda pode estar associada a neoplasia maligna de abdome (sinal de Virchow), enquanto que na fossa supraclavicular direita pode se associar a neoplasia maligna de tórax.
Linfadenopatias generalizadas (comprometimento de maior número de cadeias) podem significar patologias sistêmicas ou disseminadas (infecciosas, autoimunes ou neoplásicas, entre outras). Um exemplo é a linfadenopatia generalizada associada a hepatoesplenomegalia em casos de leucemia.