As doenças do sistema urinário apresentam grande prevalência na infância e muitas vezes comprometem a saúde da criança de modo significativo, principalmente quando evoluem com comprometimento da função renal, hipertensão arterial, entre outras consequências, que, não raramente se estendem até a vida adulta, com considerável morbidade. Sendo assim, é desnecessário dizer o quanto o exame clínico minucioso do paciente pode auxiliar no diagnóstico e prognóstico das patologias nefro-urológicas. Vamos seguir a sequência clássica do exame clínico, começando pela anamnese e depois as etapas do exame físico que incluem a inspeção, palpação, percussão e ausculta.

 

Anamnese

 

Queixas ligadas ao sistema urinário na criança muitas vezes envolvem aspectos relacionados a aspectos da urina e do ato de urinar. Nesse sentido, deve-se inverstigar a coloração da urina, seu odor, volume em cada micção, frequência das micções, dor ou desconforto ao urinar, controle esfincteriano e o grau de esvaziamento da bexiga após a micção.

- Coloração e aspecto físico da urina: Amarelo claro (cor normal da urina); amarelo escuro, âmbar e laranja (urina concentrada por desidratação ou uso de alguns medicamentos com pigmentos excretados via renal); vermelha ou rosada (hematúria), marrom ou acastanhada (colúria); urina turva (piúria); urina excessivamente espumosa (proteinúria)

-Hematúria: A hematúria pode ter causas variadas na criança, incluindo infecções do trato urinário, glomerulonefrites, uropatias obstrutivas, traumatismos, anomalias congênitas, neoplasias, medicamentos, entre outras. Na presença de hematúria, considerar os seguintes aspectos:

-Hematúria macroscópica: Visível a olho nu, geralmente indica sangramento mais intenso.
-Hematúria microscópica: Detectável apenas por meio exame laboratorial da urina através de um microscópio.
-Hematúria glomerular: Geralmente é microscópica e apresenta disformismo eritrocitário (alterações na morfologia das hemácias).
-Hematúria pós-Glomerular: Nessa caso, a hematúria macroscópica é mais comum e a morfologia das hemácias é normal.

- Odor da urina: O odor normal da urina é sui gêneris (levemente amoniacal); odor fétido (infecção urinária, uretrites); odor de acetona ou de maçã podre (cetonúria); odor de enxofre (hepatopatias); odor de urina de rato (fenilcetonúria).

- Volume urinário: O volume urinário normal da criança varia de 1,0 a 1,5 mL/kg/hora. Variações patológicas incluem a poliúria (> 2 ml/kg/hora),  oligúria (0,5-1 ml/kg/hora) ou anúria (< 0,5 ml/kg/hora). 

- Frequência das micções: A polaciúria é o aumento da frequência das micções, geralmente associado à redução do volume urinário em cada micção. Nictúria é o nome que se dá quando a criança tem necessidade de urinar à noite. Algumas crianças têm o hábito de reter a urina quando estão brincando ou praticando alguma atividade de seu grande interesse. Essa retenção urinária é voluntária e se torna prejudicial ao causar estase urinária por tempo prolongado, favorecendo o surgimento de infecção do trato urinário. Outras causas, não voluntárias, incluem as uropatias obstrutivas, disfunção vesico-intestinal, cálculos, bexiga neurogênica, tumores, medicamentos, entre outras.

- Dor ou desconforto ao urinar: A micção dolorosa ou desconfortável caracteriza a disúria. Se a dor ou desconforto se associa à micção lenta e mais frequente com sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, o quadro é denominado estrangúria.

- Controle esfincteriano miccional: As queixas mais importantes incluem a incontinência urinária, a enurese noturna e a urgência urinária.

-Incontinência urinária: É a perda involuntária de urina em qualquer situação, podendo ocorrer após a criança já ter adquirido o controle esfincteriano ou quando a criança já deveria ter esse controle. Pode ser contínua ou intermitente. A incontinência intermitente pode acontecer quando a criança está acordada: incontinência diurna ou quando está dormindo, neste caso é denominada enurese noturna).

-Enurese noturna: Perda involuntária intermitente de urina durante o sono em crianças com 5 anos. É considerada infrequente (1 a 2 vezes por semana), moderadamente severa (3 a 5 vezes por semana) ou severa (6 a 7 vezes por semana). A enurese pode ser primária (a criança nunca ficou período superior a seis meses sem urinar durante o sono) ou secundária (após ter permanecido período superior a seis meses sem enurese, voltou a urinar durante o sono).

-Urgência urinária: Necessidade súbita e incontrolável de urinar, que pode ser tão intensa que pode se associar a perdas urinárias involuntárias. Ocorre, obviamente, na criança que já possui controle esfincteriano miccional 

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Exame Físico

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Inspeção

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-Edema: O edema de causa renal apresenta as seguintes características clínicas e semiológicas: Sua localização e extensão, variam de acordo com a doença renal associada, podendo ser, inicialmente, localizado em região de face, periorbitário mais evidente pela manhã. Com a evolução do quadro, torna-se perceptível nos pés, tornozelos e pernas, podendo ser notado em região sacral também. Em sua expressão generalizada, denominada anasarca, pode haver ascite, derrame pleural, pericárdico e edema em região genital. O edema é indolor e a temperatura da pele edemaciada não se altera. Apresenta-se macio ao toque, depressível, deixando uma marca (fóvea ou sinal do cacifo) quando pressionado com o dedo por alguns segundos. Há aumento do peso corporal (o peso diário é um ótimo parâmetro para acompanhamento de sua evolução, juntamente com o balanço hídrico diário do paciente). Sensação de peso ou fadiga. Outros aspectos que podem estar associados, dependendo da patologia subjacente, são a oligúria, hematúria, proteinúria e hipertensão arterial.