SEMIOLOGIA DO TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO
Exame do Tórax
O exame do tórax é melhor realizado com a criança em posição sentada e mantendo uma boa postura (quando possível). Se não for possível, a região anterior do tórax pode ser examinada com a criança em decúbito dorsal. As regiões laterais podem ser examinadas com a criança em debúbito lateral do lado oposto e a região dorsal com a criança (lactentes e pré escolares) no colo da pessoa que a acompanha (a mãe, na maioria das vezes). No colo da mãe é possível examinar todas as faces do tórax, com a vantagem de que a criança no colo, em geral, se acalma, pois se sente mais segura. A inspeção do tórax pode ser estática ou dinâmica. A inspeção estática é a primeira etapa do exame físico do tórax e consiste na observação do paciente em repouso. Essa etapa independe da respiração e avalia a forma, a simetria e características da parede torácica. A inspeção dinâmica é a segunda etapa do exame físico do tórax e inclui os aspectos relacionados à respiração, ou seja, a frequência respiratória, o ritmo respiratório, a amplitude dos movimentos respiratórios e o uso da musculatura acessória.
Forma e simetria
O exame do tórax deve ser realizado como um todo e também de forma comparativa (comparando o lado direito com o lado esquerdo), avaliando sua forma e simetria. O tórax no recém nascido é praticamente cilíndrico (circular no corte horizontal) com os diâmetros ântero-posterior e transversal (direita-esquerda) quase iguais. No final do primeiro ano de vida, o diâmetro transversal do tórax já é maior que o ântero-posterior. Essa diferença vai se acentuando com a idade e o formato da seção horizontal do tórax vai se tornando cada vez mais elíptica. Entre sete e oito anos de idade, as proporções já atingem o padrão do adulto.
Observar a presença de abaulamentos localizados ou em todo hemitórax (pneumotórax, derrame pleural volumoso) ou retrações torácicas (atelectasia). Muitas deformidades do tórax estão relacionadas a desvios significativos da coluna torácia (escoliose, cifose). Avaliar o estágio de desenvolvimento mamário (nas adolescentes púberes), existência de ginecomastia (nos meninos), alterações cutâneas, o aspecto e a frequência dos movimentos respiratórios.
Algumas características relacionadas à forma do tórax recebem nomes próprios:
-Torax em quilha ou peito de pombo (pectus carinatum): Tórax achatado lateralmente e com projeção do esterno para frente. Pode ser congênito (presente na doença de Morquio = mucopolissacaridose tio IV) ou adquirido (raquitismo + doença respiratória crônica).
-Pectus excavatum: Depressão central da metade inferior da região esternal que ocorre em maior ou menor grau, sendo geralmente bem tolerada (sem impacto funcional na respiração). Pode estar associada a algumas síndromes congênitas como por exemplo, síndrome de Marfan e síndrome de Pierre Robin.
-Tórax em sino: Alargamento da porção inferior do tórax. Também chamado tórax piriforme. Ocorre em grandes hepatomegalias ou ascite volumosa.
-Tórax cifótico, escoliótico e cifoescoliótico: Alterações na forma torácica, devido aos desvios ou encurvamentos patológicos da coluna vertebral.
-Tórax em tonel: Aumento do diâmetro ântero-posterior, causado por doenças pulmonares crônicas que levam a hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, asma de díficil controle).
No raquitismo, há formação de pequenos nódulos arredondados dispostos simetricamente de cada lado da região anterior do tórax, nas junções costocondrais dos arcos costais. Essa caracterítica é chamada rosário costal raquítico.
Rosário costal raquítico
Sistema Respiratório
Inspeção dinâmica
A frequência respiratória (FR) no recém-nascido pode chegar fisiologicamente até 60 incursões respiratórias por minuto (60 irpm), podendo apresentar periodicamente algumas pausas por cerca de 5 a 10 segundos. Pausas superiores a 20 segundos ou pausas respiratórias acompanhadas de bradicardia e ou cianose, constituem períodos de apneia considerados sempre patológicos. A apneia é mais frequente em recém-nascidos prematuros. Para obter a FR da criança é importante contar os movimentos respiratórios por pelo menos um minuto. Nas faixas etárias após o período neonatal, a FR vai diminuindo lentamente. Em lactentes com menos de 1 ano de vida, a FR pode chegar até 50 irpm. A partir de dois anos, o limite superior é de 40 irpm e na idade escolar de 30 irpm. Adolescentes já apresentam a FR do adulto (12 a 16 irpm).
Os tipos respiratórios estão relacionados ao ritmo e amplitude da respiração, à utilização da musculatura respiratória, entre outros parâmetros. Podem variar fisiologicamente com a faixa etária ou com alguma condição patológica. Também é importante avaliar a simetria dos movimentos respiratórios entre o hemitórax direito e o esquerdo. Nos recém-nascidos e lactentes, a anatomia do tórax (posição dos arcos costais e músculos da respiração) não permite uma expansão torácica considerável, sendo a respiração predominantemente diafragmática. Durante a inspiração, o diafragma se contrai e desce em direção à cavidade abdominal elevando a parede do abdome (respiração diafragmática ou abdominal). Em geral, a partir dos três anos de idade, a respiração torácica tem início, mas somente aos sete ou oito anos é que a criança passa a ter o tipo respiratório torácico do adulto. Outro aspecto a ser observado é se a entrada de ar durante a inspiração ocorre predominantemente pelas narinas ou pela boca. Os recém-nascidos e lactentes jovens (primeiro semestre) possuem respiração nasal quase que exclusiva e dependem quase inteiramente da permeabilidade das narinas e vias nasais para respirar. Na atresia bilateral de coanas, por exemplo, os neonatos apresentam quadro significativo de insuficiência respiratória. Crianças com hipertrofia de adenóides e ou rinites crônicas, apresentam respiração bucal predominante, ocasionando, a médio e longo prazo, alterações faciais e de palato.
(ver mais detalhes em fácies).
Outros tipos respiratórios patológicos ocorrem na acidose metabólica grave (ritmo de Kussmaul) ou em casos de hipertensão intracraniana (ritmo de Cheyne-Stokes, ritmo de Biot).
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Quando a criança está com a FR normal e sem esforço para respirar, diz-se que ela está eupneica. Se a FR estiver acima do normal, taquipneica. A bradipneia é quando a FR está baixa e acompanhada do comprometimento das funções pulmonares de oxigenação e ventilação. O termo hiperpneia se refere não apenas ao aumento da frequência respiratória, como, também, ao aumento da amplitude dos movimentos respiratórios. A dispneia é a queixa do paciente de dificuldade para respirar. Em geral é acompanhada da presença de esforço respiratório, uso de musculatura respiratória acessória. A criança dispneica pode apresentar, em geral, tiragem (retração torácica inspiratória) nas regiões intercostais, subcostais, supra-esternal ou de fúrcula. Na dispneia mais grave, podem ser observados batimentos de aletas nasais e gemência (esta ocorre devido ao fechamento da glote na expiração).
Outro aspecto que pode ser observado é a posição da traquéia em relação à linha mediana. Desvios da traquéia podem ser observados em casos de atelectasias extensas (desvio para o lado afetado) ou em casos de derrames pleurais volumosos ou pneumotórax hipertensivo (desvio para o lado oposto). Durante a inspeção, pode-se aproveitar para checar a saturação de oxigênio com um oxímetro de pulso, como informação complementar sobre a função respiratória.
Palpação
A palpação permite verificar aspectos relacionados à parede torácica (linfonodos, edema, musculatura torácica, enfisema subcutâneo, arcos costais, coluna vertebral torácica, entre outras). Verificar a amplitude da expansibilidade do tórax durante os movimentos respiratórios (avaliando a simetria dos movimentos entre um hemitórax e outro) e o frêmito tóraco-vocal. Além disso, verificar a sensibilidade dolorosa, por meio de manobras de compressão sobre a superfície do tórax. Podem ser identificados pontos dolorosos ou crepitação óssea, que podem indicar fratura de arcos costais.
Percussão
A percussão do tórax pode contribuir muito para o diagnóstico diferencial entre condições patológicas pulmonares. Em situação normal, o som produzido pela percussão é chamado som claro pulmonar. A hipersonoridade (presente por exemplo nas exacerbações de asma ou em bronquiolites agudas), se relaciona a um aumento de ar nos alvéolos e a percussão é mais clara e intensa. O timpanismo (presente no pneumotórax não hipertensivo) está relacionado a grande aprisionamento de ar no espaço pleural. Na submacicez (presente em condensações alveolares e atelectasias menos extensas), ocorre uma diminuição do som claro, indicando redução de ar nos alvéolos. A macicez (presente em casos de derrame pleural, ateletectasia e condensação alveolar mais extensa) é o completo desaparecimento do som claro e indica ausência de ar nos alvéolos.
Ausculta
A ausculta dos pulmões permite ouvir sons produzidos pelo fluxo de ar no interior das vias aéreas até os alvéolos. O estetoscópio posicionado na fúrcula esternal permite ouvir o som produzido pela passagem do ar pela laringe e traquéia. Esse som intenso, rude e muito audível é o som bronquial. O posicionamento do estetoscópio no nível do terço superior dos pulmões, produz o som chamado som bronco-vesicular (intermediário entre o som bronquial e o som vesicular). No terço médio e inferior se ouve o som vesicular ou murmúrio vesicular, correspondente à expansão alveolar durante a inspiração. É um som suave, semelhante ao sopro de uma brisa leve e ouvido na maior parte do tórax durante a inspiração.
Em condições patológicas no entanto, pode haver alteração na intensidade do murmúrio vesicular ou o aparecimento de outros ruídos anormais chamados rúidos adventícios. Entre estes, os mais importantes são os roncos, sibilos, estertores finos e grossos, sopro tubário e atrito pleural. Outro fenômeno que pode ocorrer em doenças pulmonares são as alterações da percepção, com o estetoscópio na parede torácica, da voz falada pelo paciente.
Em situações normais, não há nitidez na voz emitida pelo paciente, quando auscultada pelo estetoscópio colocado sobre a parede torácica. Entretanto, em determinadas condições patológicas esse aspecto pode se tornar diferente. A pectorilóquia (presente nas condensações alveolares), é quando se ouve nitidamente o que o paciente está falando, auscultando o tórax. A broncofonia (também presente nas condensações alveolares) é a percepção da voz com maior intensidade mas não tão nítida e com timbre brônquico (semelhante ao timbre da tosse. Na egofonia (presente no pneumotórax), a voz tem timbre metálico semelhante a um balir de cabra.
-Roncos: são ruídos graves e grosseiros, contínuos, presentes na inspiração e expiração, relacionados principalmente a passagem do ar por secreções na luz brônquica ou aderidas à mucosa brônquica. Podem desaparecer após a tosse, devido a mobilização das secreções. Presentes nas bronquites e asma brônquica.
-Sibilos: são sons agudos, finos e intensos, semelhantes a um assovio. Surgem pela passagem do ar com velocidade e pressão alteradas por uma luz anormalmente estreita. Estão presentes, principalmente, nas exacerbações de asma e nas bronquiolites agudas. Podem ser inspiratórios ou expiratórios, mas tendem a ser mais intensos e prolongados durante a expiração, em quadros de exaberbação de asma ou nas bronquiolites agudas.
-Estertores finos: São sons inspiratórios, descontínuos, crepitantes e de alta frequência, semelhantes ao ruído do fogo queimando uma folha seca, ou aos cabelos atritados junto ao ouvido. São causados pela abertura de pequenos alveolos inflamados que estavam colapsados. Estão presentes principalmente nas pneumonias.
-Estertores grossos: São sons borbulhantes descontínuos, de baixa frequência que são ouvidos durante a inspiração e expiração. Eles são causados pela passagem de ar por secreções nas vias aéreas. Também chamados de estertores bolhosos, desaparecem ou mudam de local com a tosse. Estão presentes nos quadros de bronquite, bronquiolite e asma.
-Sopro tubário: É o som bronquial ouvido com nitidez em locais onde deveria ser ouvido o murmúrio vesicular (terços médio e inferior do tórax). Ruído intenso e rude, inspiratório e expiratório, que consiste na transmissão nítida do som do ar produzido na laringe e traquéia até a superfície da parede torácica. Ocorre na presença de condensações alveolares mais extensas e próximas da parede torácica ou na presença de grandes cavidades pulmonares.
-Atrito pleural: Ruído rude semelhante ao ranger de couro, produzido pelo atrito entre a pleura parietal e a pleura visceral, em casos de pleuris seco (inflamação da pleura sem derrame pleural).
Quadro resumo do exame clínico do sistema respiratório em condições patológicas mais frequentes
