Grupo D

Dengue Grave

• Acesso vascular, oxigenoterapia, monitoramento contínuo. Avaliação primária da criança gravemente enferma (A-B-C-D-E).

• Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em 20 minutos). Repetir a fase de expansão até três vezes, conforme avaliação clínica. O acompanhamento da reposição volêmica é feito pelo hematócrito, pela diurese e pela avaliação dos sinais vitais. 

• Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e do hematócrito a cada 2 horas.

• Permanecer em leito de terapia intensiva até estabilização (mínimo de 48 horas) e, após a estabilização, permanecer em leito de enfermaria.

• Realizar exames complementares: hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases. Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Hjelm-Laurell), ultrassonografia de abdômen e ecocardiografia. Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, tempo de protrombina.

Resposta adequada: Se houver melhora clínica e laboratorial após a fase de expansão, retornar para o Grupo C e seguir a conduta recomendada.

Resposta inadequada: na ausência de resposta, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar:

• Se o hematócrito estiver em ascensão após a terceira expansão, infundir albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg (preparar solução de albumina a 5% (Calcular o volume de albumina 20% e diluir na proporção de 1 parte de albumina para 3 partes de SF 0,9%. Ex.: para cada 100 mL dessa solução, usar 25 mL de albumina a 20% e 75 mL de soro fisiológico a 0,9%). 

• Se o hematócrito estiver em queda mas houver persistência do choque, investigar hemorragia e avaliar a coagulação.

Hemorragia:

• Na presença de hemorragia: transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia);

• Na presença de coagulopatia: avaliar a necessidade de uso de plasma fresco (10 mL/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5 kg a 10 kg);

• Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: (1) sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e correção do choque; (2) trombocitopenia e INR > 1,5 vez o valor normal

Outros sinais de gravidade: Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, averiguar sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e hiper-hidratação, disfunção neurológica, renal etc. O tratamento dessas condições inclui a redução da infusão de líquido, o uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário, além de outras medidas específicas a cada caso. Se houver disfunção miocárdica, iniciar medicamentos inotrópicos: dopamina (5 a 10 microgramas/kg/min), dobutamina (5 a 20 microgramas/kg/min) ou milrinona (0,5 a 0,8 microgramas/kg/min).

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Lembrar que:

• na fase de extravasamento: necessidade de reposição hídrica

• na fase de reabsorção plasmática: necessidade de restrição hídrica

A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima:

• após o término do extravasamento plasmático;

• quando houver normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica;

• após redução do hematócrito na ausência de sangramento;

• com a diurese normalizada e resolução dos sintomas abdominais.