Intervenção Farmacológica

​

O tratamento da doença diarreica aguda pediátrica fundamenta-se na reidratação e na manutenção da alimentação. O uso de intervenções farmacológicas exige avaliação criteriosa das evidências e das características clínicas e nutricionais da criança. Administração de  zinco, probióticos, racecadotrila e antibióticos apresentam indicações distintas, com diferenças na magnitude dos benefícios, na certeza das evidências e nas recomendações das sociedades científicas. A discussão dessas intervenções deve considerar sua efetividade, segurança e aplicabilidade ao contexto assistencial, evitando prescrições rotineiras sem benefício clínico demonstrado.

​

1. Zinco
 

Revisão realizada em 2016 que incluiu 33 estudos e 10.841 crianças sobre o impacto da administração de zinco oral em maiores de seis meses, encontrou redução média de aproximadamente 11,5 horas na duração da diarreia e menor probabilidade de persistência até o sétimo dia. Em crianças desnutridas, a redução foi maior, aproximadamente 26 horas. O principal efeito adverso foi o aumento de episódios de vômitos, que foram mais frequente com as apresentações de sulfato de zinco. Apresentações com gluconato de zinco foram melhor toleradas. Não houve evidência suficiente de redução de mortalidade ou hospitalização [3]. 

O esquema apresentado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e MS (2023) preconiza a dose de 10 mg/dia em crianças abaixo de seis meses e 20 mg/dia a partir dessa idade até os cinco anos. Manter a medicação por 10–14 dias.

Mais recentemente, em publicação da OMS de 2024, foi proposta uma atualização de dose em que a recomendação do zinco oral como adjuvante na diarreia aquosa aguda para crianças até dez anos passa a ser de 5 mg/dia de zinco elementar por até 14 dias. O uso do zinco na doença diarreica aguda, tem maior fundamento particularmente em populações vulneráveis [4]. O benefício não é igualmente demonstrado em todas as crianças, com resultados pouco convincentes em menores de seis meses e crianças bem nutridas com baixo risco de deficiência [3]. 

2. Probióticos
 

Quanto à indicação de probióticos na diarreia aguda, o ponto central é que a eficácia depende do tipo de microorganismo e da formulação. Ao considerar estudos com baixo risco de viés, revisão Cochrane em 2020, não encontrou redução da diarreia com duração ≥ 48 horas, numa coorte de 1.770 participantes. A redução média da duração foi de 8,6 horas, mas com intervalo de confiança compatível tanto com benefício quanto com ausência de benefício [5]. 
 

As diretrizes divergem:
- OMS 2024: Sugere não utilizar probióticos na diarreia aquosa aguda [4].
- ESPGHAN 2023: Permite considerar algumas espécies, mas não recomenda a prescrição rotineira de probiótico para toda criança com diarreia aguda. A cepa mais recomendada, mesmo assim com evidência baixa é o Saccharomyces boulardii. Se utilizado, deve-se reconhecer que o possível benefício é limitado e incerto. A mesma ESPGHAN desaconselha o uso de Bacillus clausii O/C, SIN, N/R e T, por falta de eficácia demonstrada [6].

​

3. Racecadotrila
 

É uma medicação antissecretora cujo mecanismo é inibir a enzima encefalinase intestinal. Ao inibir a encefalinase, o medicamento preserva as encefalinas endógenas, reduzindo a perda de líquidos e eletrólitos na diarreia aguda sem alterar a motilidade do intestino. O documento da SBP de 2023 a apresenta como possível adjuvante, apoiado em diretrizes europeias e ibero-americanas, mas registra que ela não integra o plano de tratamento do Ministério da Saúde [1]. 
 

Revisão Cochrane de 2019, com sete estudos e 1.140 crianças [7], sobre a racecadotrila, concluiu que:
- pode reduzir o volume fecal, com certeza baixa;
- os efeitos sobre duração e número de evacuações permanecem incertos;
- não há benefício consistente sobre tempo de internação;
- a evidência não sustenta uso rotineiro.

Uma revisão publicada em 2026, de Bittar e colaboradores [8], avaliou cinco ensaios duplo-cegos, com 904 pacientes. Apenas um apresentou baixo risco de viés, sem benefício estatístico ou clínico significativo. Os autores concluíram que faltam evidências de alta qualidade para sustentar eficácia. Conclui que a prescrição rotineira de racecatdotrila não é sustentada por evidência robusta. 

4. Antibióticos
 

Na diarreia aquosa aguda não complicada, o tratamento com antibiótico não é recomendado. Somente devem ser indicados em casos de disenteria (diarreia com muco/pus/sangue) e comprometimento do estado geral ou em caso de cólera grave. Em outras condições, os antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana ou eventos adversos e, portanto, não devem ser prescritos [1]. Quando indicados, a escolha do antimicrobiano irá depender do agente, da gravidade ou do risco de infecção invasiva [9]:

• Shigelose/disenteria bacilar: Geralmente indicados. A escolha depende do padrão de resistência local.

• Cólera grave:  Antibiótico indicado na faixa pediátrica: Azitromicina em dose única de 20 mg/kg, via oral

• Campilobacter:  Considerar antibioticoterapia em doença grave, prolongada ou em pacientes com imunossupressão; benefício maior quando iniciados precocemente.

• Salmonelose não tifoide: Considerar antibioticoterapia em lactentes menores de 3 meses, pacientes imunossuprimidos ou em casos de doença invasiva.

• Sepse ou infecção entérica invasiva: Antibióticos indicados.

​​

Atenção: Em casos de suspeita de Escherichia coli enterotoxigência (STEC), produtora de toxina Shiga, deve-se evitar antibioticos, especialmente em casos de cepa O157 e cepas produtoras de toxina Shiga 2, pelo risco de síndrome hemolítico-urêmica. ​

​

É importante destacar que a simples presença de sangue nas fezes por si só não deve levar à indicação de antibióticos, embora a OMS (2024) os recomende nesse cenário, em uma abordagem sindrômica. A Infectious Disease Society of America (IDSA) recomenda prudência quanto ao tratamento antimicrobiano empírico nesses casos, porque diarreia sanguinolenta também pode ser causada por STEC. Assim, sobretudo diante de dor abdominal intensa e pouca ou nenhuma febre, deve-se considerar essa etiologia e pesquisar toxina Shiga nas fezes quando disponível.