DIARREIA AGUDA INFECCIOSA
A diarreia aguda é definida pela Organização Mundial da Saúde como “a mudança do hábito intestinal caracterizada pela ocorrência de eliminação de três ou mais evacuações menos consistentes ou líquidas” por dia, com duração de até 14 dias. Quando o quadro diarreico mantém sua duração além de 7 dias (até 14 dias), é classificado como diarreia aguda prolongada. Se a diarreia se mantiver por um período de 15 a 30 dias é considerada persistente e com duração superior a 30 dias, é denominada diarreia crônica. As diarreias agudas de origem infecciosa (gastrenterites agudas ou enterocolites agudas) são as mais frequentes e têm como principais agentes os vírus, as bactérias e os protozoários:
-
Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus, norovírus e astrovírus, entre outros
-
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E.coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Vibrio cholerae, entre outras
-
Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora, entre outros
Avaliação clínica
Nesses casos, é comum a ocorrência de outros sintomas associados à diarreia, incluindo náuseas, vômitos, febre e dor abdominal. A diarreia deve ser bem caracterizada, principalmente quanto à duração, frequência e volume das evacuações, consistência e aspecto das fezes, presença de muco e sangue entre outros aspectos. Da mesma forma, os demais sintomas devem ser bem caracterizados semiologicamente. Ao exame físico, o abdome pode encontrar-se leve a moderadamente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados, timpânico, presença de borborigmo. Atentar-se para a pele da região perineal ou das fraldas em lactentes, pois pode haver algum grau de assadura. Mas, o mais importante é definir o estado de hidratação do paciente, para melhor decidir sobre o plano terapêutico. Destacam-se:
-
Estado Geral: A criança desidratada apresenta-se irritada, inquieta, ávida por ingesta de líquidos e a criança desidratada grave, encontra-se pálida, apática, letárgica, sonolenta, inconsciente, hipotônica.
-
Fontanela: No lactente que ainda apresenta fontanela, esta pode se encontrar deprimida (funda)
-
Olhos: Enoftalmia (olhos encovados, fundos) e choro sem lágrimas
-
Mucosa oral: Varia de ressecada a muito seca
-
Sinal da prega cutânea: A perda do turgor e elasticidade cutânea pode ser avaliada com esse sinal. Quando maior que 2 segundos, a desidratação pode ser grave.
-
Frequência cardíaca: Taquicardia compensatória
-
Pulsos: Pulsos periféricos finos ou ausentes
-
TEC: Maior que 2 segundos na criança desidratada. Se maior que 5 segundos o quadro é grave.
-
Pressão arterial: Em geral ela se mantém, graças aos mecanismos compensatórios. Se houver hipotensão, o paciente pode estar em choque hipovolêmico hipotensivo.
-
Diurese: Varia de oligúria a anúria, dependendo da gravidade da desidratação.
O Ministério da Saúde atualizou, esse ano de 2023, o material que orienta sobre o manejo do paciente com diarreia aguda de acordo com seu estado de hidratação em planos A, B ou C:
1. Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
2. A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
TRATAMENTO
Reidratação
O plano A consiste em liberar o paciente para casa, com as seguintes orientações:
-
Reconhecimento dos sinais de desidratação, preparo do soro e medidas de higiene em geral;
-
Aumento da ingesta de água, chás, sucos (não adoçados) e outros líquidos (exceto refrigerantes). O soro de reidratação oral (SRO) deverá ser oferecido após cada evacuação (aproximadamente 10 mL/Kg);
-
Manutenção da alimentação habitual e continuidade do aleitamento materno, se for o caso;
-
Retorno para reavaliação em caso de piora da diarreia, vômitos incoercíveis, sede intensa, recusa alimentar, presença de sangue nas fezes ou diminuição da diurese;
-
Administração de zinco uma vez ao dia (para crianças até os 5 anos de idade), durante 10 a 14 dias.
O plano B consiste em terapia de reidratação oral (TRO) na própria unidade de saúde, onde o paciente deverá permanecer até a sua completa reidratação.
-
Calcular o volume de soro de reidratação oral entre 50 e 100 mL/kg, para ser oferecido durante 4 a 6 horas, fracionado em pequenos volumes, a cada 10 a 15 minutos.
-
A alimentação só deve ser reiniciada após a completa reidratação, exceto o aleitamento materno, que pode ser mantido durante a TRO, se for bem tolerado.
-
Se o paciente apresentar vômitos persistentes, deve-se administrar ondansetrona nas seguintes doses: 2 mg para lactentes acima de 6 meses de idade; 4 mg para pré escolares e escolares e 8 mg para adolescentes.
Por exemplo, um lactente de 10 meses de idade, peso 8 kg, desidratado. A prescrição, com base no volume de 50 mL/kg para ser oferecido em 4 horas, ficaria assim:
8 kg x 50 mL = 400 mL. O volume de 400 mL em 4 horas = 100 mL por hora (ou 25 mL de 15 em 15 minutos, durante 4 horas).
O paciente deverá ser avaliado periodicamente. Quando estiver reidratado, poderá ser liberado para casa, com orientações do plano A. Se houver falha no plano B, o paciente irá necessitar de cuidados do plano C em unidade de urgência ou em nível hospitalar.
Sais de Reidratação oral
Apresentação: Envelopes contendo pó para reconstituição em 1 litro de água filtrada
Calcular a dose:
Prevenção da desidratação (Plano A): Prescrever 10 ml/Kg do soro para ser oferecido em casa após cada episódio de vômito ou diarreia.
Tratamento oral (Plano B): Calcular 15 a 20 ml/Kg/hora (fracionar em intervalos de 10 a 15 minutos) para ser administrado na unidade de saúde, durante um período de 4 a 6 horas.
O Plano C consiste em hidratação venosa (HV), preferencialmente em nível de serviço de urgência ou hospital. As orientações atuais do Ministério da Saúde preconizam administrar 30 mL/kg de soro fisiológico por via endovenosa, em um período de 30 a 60 minutos. Após esse período administrar mais 70 mL/kg de soro fisiológico em um período variável de 2h30min a 5 horas. Diferentemente, as diretrizes do PALS (suporte avançado de vida em pediatria) da AHA (American Heart Association) recomenda, como fase de expansão volêmica, etapas de 20 mL/kg de soro fisiológico a cada 20 minutos até o desaparecimento dos sinais de desidratação. Após a fase de expansão, pode ser prescrita a fase de manutenção (ver hidratação venosa).
Cerca de duas a três horas após o início da HV, se preconiza iniciar a administração oral de SRO em pequenos volumes, concomitantemente à fluidoterapia parenteral, de acordo com a aceitação do paciente. Isso pode acelerar sua recuperação e encurtar o tempo de tratamento venoso. Finalmente, quando o paciente for capaz de ingerir o SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado, a HV pode ser interrompida. Somente quando houver melhora da desidratação, é que o aleitamento e a alimentação podem ser reintroduzidos.
Voltando ao nosso exemplo do lactente de 10 meses de idade e peso 8 kg. Se o quadro fosse desidratação grave, a prescrição da etapa de expansão ficaria assim:
- Ministério da Saúde:
1º) 8 kg x 30 mL = 240 mL de soro fisiológico EV em 1 hora.
2º) 8 kg x 70 mL = 560 mL de soro fisiológico EV em 5 horas.
- PALS/AHA:
8 kg x 20 mL = 160 mL de soro fisiológico em 20 minutos. Repetir esse volume até o desparecimento dos sinais de desidratação.
Paracetamol
Apresentação: solução (gotas) 200 mg/mL (cada gota tem aproximadamente 13 a 14 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 10 a 15 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas em caso de dor ou febre.
Dipirona
Apresentação: solução (gotas) 500 mg/mL (cada gota tem 25 mg); comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 15 a 20 mg/kg/dose
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 6 horas em caso de dor ou febre.
Ondansetrona
Apresentação: comprimidos orodispersíveis de 4 ou 8 mg; ampolas de 4 mg/2 mL ou 8 mg/4mL (IM ou EV diluído em SF 0,9%)
Calcular a dose: 0,2 mg/kg (ou: lactentes de 6 meses a 2 anos = 2 mg; crianças de 2 a 10 anos = 4 mg; > 10 anos = 8 mg)
Posologia: A dose pode ser repetida a cada 8 horas em caso de vômitos persistentes.
Azitromicina
Apresentação: suspensão 200 mg/5 ml; comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 10 mg/kg no primeiro dia e mais quatro dias na dose de 5 mg/kg/dia
Posologia: 24/24 horas
Duração do tratamento: 5 dias
Ciprofloxacino
Apresentação: comprimidos 500 mg
Calcular a dose: 1 comprimido
Posologia: 12/12 horas
Duração do tratamento: 3 dias
Ceftriaxona
Apresentação: Frascos de 500 mg ou 1 g (para aplicação IM)
Calcular a dose: 50 a 100 mg/kg
Posologia: 24/24 horas
Duração do tratamento: 3 a 5 dias
Racecadotrila (Tiorfan®)
Apresentação: Sachês de 10 mg ou 30 mg (caixas com 10 ou 18 sachês); cápsulas de 100 mg (caixas com 6 ou 9 cápsulas)
Calcular a dose: 1,5 mg/kg/dose (ou: 3 a 9 meses: 10 mg; 9 meses a 3 anos: 20 mg; 3 a 8 anos: 30 mg; 9 a 14 anos: 60 mg (8/8 h)
Posologia: 8/8 horas
Duração do tratamento: o medicamento deve ser interrompido assim que cessar a diarreia
Saccharomyces boulardii (Floratil® 200 mg)
Apresentação: envelopes com pó oral 200 mg (caixas com 4 ou 6 envelopes)
Calcular a dose: 1 envelope 12/12 horas
Posologia: 12/12 horas
Duração do tratamento: 5 dias