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SEMIOLOGIA DO TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO

Exame do Tórax 

O exame do tórax é melhor realizado com a criança em posição sentada e mantendo uma boa postura (quando possível). Se não for possível, a região anterior do tórax pode ser examinada com a criança em decúbito dorsal. As regiões laterais podem ser examinadas com a criança em debúbito lateral do lado oposto e a região dorsal com a criança (lactentes e pré escolares) no colo da pessoa que a acompanha (a mãe, na maioria das vezes). No colo da mãe é possível examinar todas as faces do tórax, com a vantagem de que a criança no colo, em geral, se acalma, pois se sente mais segura. A inspeção do tórax pode ser estática ou dinâmica. A inspeção estática é a primeira etapa do exame físico do tórax e consiste na observação do paciente em repouso. Essa etapa independe da respiração e avalia a forma, a simetria e características da parede torácica. A inspeção dinâmica é a segunda etapa do exame físico do tórax e inclui os aspectos relacionados à respiração, ou seja, a frequência respiratória, o ritmo respiratório, a amplitude dos movimentos respiratórios e o uso da musculatura acessória.

 

Forma e simetria

O exame do tórax deve ser realizado como um todo e também de forma comparativa (comparando o lado direito com o lado esquerdo), avaliando sua forma e simetria. O tórax no recém nascido é praticamente cilíndrico (circular no corte horizontal) com os diâmetros ântero-posterior e transversal (direita-esquerda) quase iguais. No final do primeiro ano de vida, o diâmetro transversal do tórax já é maior que o ântero-posterior. Essa diferença vai se acentuando com a idade e o formato da seção horizontal do tórax vai se tornando cada vez mais elíptica. Entre sete e oito anos de idade, as proporções já atingem o padrão do adulto.

Observar a presença de abaulamentos localizados ou em todo hemitórax (pneumotórax, derrame pleural volumoso) ou retrações torácicas (atelectasia). Muitas deformidades do tórax estão relacionadas a desvios significativos da coluna torácia (escoliose, cifose). Avaliar o estágio de desenvolvimento mamário (nas adolescentes púberes), existência de ginecomastia (nos meninos), alterações cutâneas, o aspecto e a frequência dos movimentos respiratórios.

 

Algumas características relacionadas à forma do tórax recebem nomes próprios:

-Torax em quilha ou peito de pombo (pectus carinatum): Tórax achatado lateralmente e com projeção do esterno para frente. Pode ser congênito (presente na doença de Morquio = mucopolissacaridose tio IV) ou adquirido (raquitismo + doença respiratória crônica).

-Pectus excavatum: Depressão central da metade inferior da região esternal que ocorre em maior ou menor grau, sendo geralmente bem tolerada (sem impacto funcional na respiração). Pode estar associada a algumas síndromes congênitas como por exemplo, síndrome de Marfan e síndrome de Pierre Robin.

-Tórax em sino: Alargamento da porção inferior do tórax. Também chamado tórax piriforme. Ocorre em grandes hepatomegalias ou ascite volumosa.

-Tórax cifótico, escoliótico e cifoescoliótico: Alterações na forma torácica, devido aos desvios ou encurvamentos patológicos da coluna vertebral.

-Tórax em tonel: Aumento do diâmetro ântero-posterior, causado por doenças pulmonares crônicas que levam a hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, asma de díficil controle).

No raquitismo, há formação de pequenos nódulos arredondados dispostos simetricamente de cada lado da região anterior do tórax, nas junções costocondrais dos arcos costais. Essa caracterítica é chamada rosário costal raquítico. 

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Rosário costal raquítico

Sistema Respiratório 

Inspeção dinâmica

A frequência respiratória (FR) no recém-nascido pode chegar fisiologicamente até 60 incursões respiratórias por minuto (60 irpm), podendo apresentar periodicamente algumas pausas por cerca de 5 a 10 segundos. Pausas superiores a 20 segundos ou pausas respiratórias acompanhadas de bradicardia e ou cianose, constituem períodos de apneia considerados sempre patológicos. A apneia é mais frequente em recém-nascidos prematuros. Para obter a FR da criança é importante contar os movimentos respiratórios por pelo menos um minuto. Nas faixas etárias após o período neonatal, a FR vai diminuindo lentamente. Em lactentes com menos de 1 ano de vida, a FR pode chegar até 50 irpm. A partir de dois anos, o limite superior é de 40 irpm e na idade escolar de 30 irpm. Adolescentes já apresentam a FR do adulto (12 a 16 irpm).

Os tipos respiratórios estão relacionados ao ritmo e amplitude da respiração, à utilização da musculatura respiratória, entre outros parâmetros. Podem variar fisiologicamente com a faixa etária ou com alguma condição patológica. Também é importante avaliar a simetria dos movimentos respiratórios entre o hemitórax direito e o esquerdo. Nos recém-nascidos e lactentes, a anatomia do tórax (posição dos arcos costais e músculos da respiração) não permite uma expansão torácica considerável, sendo a respiração predominantemente diafragmática. Durante a inspiração, o diafragma se contrai e desce em direção à cavidade abdominal elevando a parede do abdome (respiração diafragmática ou abdominal). Em geral, a partir dos três anos de idade, a respiração torácica tem início, mas somente aos sete ou oito anos é que a criança passa a ter o tipo respiratório torácico do adulto. Outro aspecto a ser observado é se a entrada de ar durante a inspiração ocorre predominantemente pelas narinas ou pela boca. Os recém-nascidos e lactentes jovens (primeiro semestre) possuem respiração nasal quase que exclusiva e dependem quase inteiramente da permeabilidade das narinas e vias nasais para respirar. Na atresia bilateral de coanas, por exemplo, os neonatos apresentam quadro significativo de insuficiência respiratória. Crianças com hipertrofia de adenóides e ou rinites crônicas, apresentam respiração bucal predominante, ocasionando, a médio e longo prazo, alterações faciais e de palato.

(ver mais detalhes em fácies). 

Outros tipos respiratórios patológicos ocorrem na acidose metabólica grave (ritmo de Kussmaul) ou em casos de hipertensão intracraniana (ritmo de Cheyne-Stokes, ritmo de Biot).

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Quando a criança está com a FR normal e sem esforço para respirar, diz-se que ela está eupneica. Se a FR estiver acima do normal, taquipneica. A bradipneia é quando a FR está baixa e acompanhada do comprometimento das funções pulmonares de oxigenação e ventilação. O termo hiperpneia se refere não apenas ao aumento da frequência respiratória, como, também, ao aumento da amplitude dos movimentos respiratórios. A dispneia é a queixa do paciente de dificuldade para respirar. Em geral é acompanhada da presença de esforço respiratório, uso de musculatura respiratória acessória. A criança dispneica pode apresentar, em geral, tiragem (retração torácica inspiratória) nas regiões intercostais, subcostais, supra-esternal ou de fúrcula. Na dispneia mais grave, podem ser observados batimentos de aletas nasais e gemência (esta ocorre devido ao fechamento da glote na expiração).

Outro aspecto que pode ser observado é a posição da traquéia em relação à linha mediana. Desvios da traquéia podem ser observados em casos de atelectasias extensas (desvio para o lado afetado) ou em casos de derrames pleurais volumosos ou pneumotórax hipertensivo (desvio para o lado oposto). Durante a inspeção, pode-se aproveitar para checar a saturação de oxigênio com um oxímetro de pulso, como informação complementar sobre a função respiratória.

Palpação

A palpação permite verificar aspectos relacionados à parede torácica (linfonodos, edema, musculatura torácica, enfisema subcutâneo, arcos costais, coluna vertebral torácica, entre outras). Verificar a amplitude da expansibilidade do tórax durante os movimentos respiratórios (avaliando a simetria dos movimentos entre um hemitórax e outro) e o frêmito tóraco-vocal. Além disso, verificar a sensibilidade dolorosa, por meio de manobras de compressão sobre a superfície do tórax. Podem ser identificados pontos dolorosos ou crepitação óssea, que podem indicar fratura de arcos costais.

 

Percussão

A percussão do tórax pode contribuir muito para o diagnóstico diferencial entre condições patológicas pulmonares. Em situação normal, o som produzido pela percussão é chamado som claro pulmonar. A hipersonoridade (presente por exemplo nas exacerbações de asma ou em bronquiolites agudas), se relaciona a um aumento de ar nos alvéolos e a percussão é mais clara e intensa. O timpanismo (presente no pneumotórax não hipertensivo) está relacionado a grande aprisionamento de ar no espaço pleural. Na submacicez (presente em condensações alveolares e atelectasias menos extensas), ocorre uma diminuição do som claro, indicando redução de ar nos alvéolos. A macicez (presente em casos de derrame pleural, ateletectasia e condensação alveolar mais extensa) é o completo desaparecimento do som claro e indica  ausência de ar nos alvéolos. 

Ausculta

 

A ausculta dos pulmões permite ouvir sons produzidos pelo fluxo de ar no interior das vias aéreas até os alvéolos. O estetoscópio posicionado na fúrcula esternal permite ouvir o som produzido pela passagem do ar pela laringe e traquéia. Esse som intenso, rude e muito audível é o som bronquial.  O posicionamento do estetoscópio no nível do terço superior dos pulmões, produz o som chamado som bronco-vesicular (intermediário entre o som bronquial e o som vesicular). No terço médio e inferior se ouve o som vesicular ou murmúrio vesicular, correspondente à expansão alveolar durante a inspiração. É um som suave, semelhante ao sopro de uma brisa leve e ouvido na maior parte do tórax durante a inspiração. 

Em condições patológicas no entanto, pode haver alteração na intensidade do murmúrio vesicular ou o aparecimento de outros ruídos anormais chamados rúidos adventícios. Entre estes, os mais importantes são os roncos, sibilos, estertores finos e grossos, sopro tubário e atrito pleural. Outro fenômeno que pode ocorrer em doenças pulmonares são as alterações da percepção, com o estetoscópio na parede torácica, da voz falada pelo paciente. 

Em situações normais, não há nitidez na voz emitida pelo paciente, quando auscultada pelo estetoscópio colocado sobre a parede torácica. Entretanto, em determinadas condições patológicas esse aspecto pode se tornar diferente. A pectorilóquia (presente nas condensações alveolares), é quando se ouve nitidamente o que o paciente está falando, auscultando o tórax. A broncofonia (também presente nas condensações alveolares) é a percepção da voz com maior intensidade mas não tão nítida e com timbre brônquico (semelhante ao timbre da tosse. Na egofonia (presente no pneumotórax), a voz tem timbre metálico semelhante a um balir de cabra.

-Roncos: são ruídos graves e grosseiros, contínuos, presentes na inspiração e expiração, relacionados principalmente a passagem do ar por secreções na luz brônquica ou aderidas à mucosa brônquica. Podem desaparecer após a tosse, devido a mobilização das secreções. Presentes nas bronquites e asma brônquica.

-Sibilos: são sons agudos, finos e intensos, semelhantes a um assovio. Surgem pela passagem do ar com velocidade e pressão alteradas por uma luz anormalmente estreita. Estão presentes, principalmente, nas exacerbações de asma e nas bronquiolites agudas. Podem ser inspiratórios ou expiratórios, mas tendem a ser mais intensos e prolongados durante a expiração, em quadros de exaberbação de asma ou nas bronquiolites agudas.

-Estertores finos: São sons inspiratórios, descontínuos, crepitantes e de alta frequência, semelhantes ao ruído do fogo queimando uma folha seca, ou aos cabelos atritados junto ao ouvido. São causados pela abertura de pequenos alveolos inflamados que estavam colapsados. Estão presentes principalmente nas pneumonias. 

-Estertores grossos: São sons borbulhantes descontínuos, de baixa frequência que são ouvidos durante a inspiração e expiração. Eles são causados ​​pela passagem de ar por secreções nas vias aéreas. Também chamados de estertores bolhosos, desaparecem ou mudam de local com a tosse. Estão presentes nos quadros de bronquite, bronquiolite e asma.

-Sopro tubário: É o som bronquial ouvido com nitidez em locais onde deveria ser ouvido o murmúrio vesicular (terços médio e inferior do tórax). Ruído intenso e rude, inspiratório e expiratório, que consiste na transmissão nítida do som do ar produzido na laringe e traquéia até a superfície da parede torácica. Ocorre na presença de condensações alveolares mais extensas e próximas da parede torácica ou na presença de grandes cavidades pulmonares.

-Atrito pleural: Ruído rude semelhante ao ranger de couro, produzido pelo atrito entre a pleura parietal e a pleura visceral, em casos de pleuris seco (inflamação da pleura sem derrame pleural).  

Quadro resumo do exame clínico do sistema respiratório em condições patológicas mais frequentes

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

 

  1. MARTINS, M.A. et al. Semiologia clínica. São Paulo: Manole, 2021. [autor: Milton de Arruda Martins]

  2. MARTINS, M.A. et al. Semiologia da Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. [autora: Maria Aparecida Martins]

  3. RODRIGUES, Y.T.; RODRIGUES, P.P.B. Semiologia pediátrica. 2ª. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2003.

  4. SANTANA, J.C. et al. Semiologia pediátrica. Porto Alegre: Editora Artmed, 2002.

  5. PERNETTA, C. Semiologia pediátrica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1980.

Tosse
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ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA TOSSE EM PEDIATRIA

A tosse é um sintoma muito comum em crianças. É uma das principais causas de consultas pediátricas e de visitas aos pronto-atendimentos. A abordagem da tosse em pediatria deve ser sistemática e abrangente, considerando as peculiaridades da faixa etária e a variedade de etiologias possíveis, desde doenças comuns e benignas até quadros mais complexos e graves. Embora muitas vezes seja autolimitada, a tosse persistente pode prejudicar a qualidade de vida da criança e dos cuidadores, afetando o sono e as atividades diárias.

 

Mecanismo da Tosse

 

Por ser aberto ao meio ambiente externo, o sistema respiratório conta com mecanismos importantes de defesa e proteção das vias aéreas. Vamos destacar três deles. O primeiro é o clearance mucociliar, através do qual os movimentos ciliares deslocam, no sentido cranial, uma fina camada de muco que reveste a mucosa respiratória, umidifica o ar e retém partículas e impurezas. O segundo mecanismo é representado pela imunidade das vias aéreas (células de defesa como macrófagos, neutrófilos, linfócitos, imunoglobulinas IgA e IgG, citocinas, peptídeos (lisozima, defensina), entre outros. E o terceiro mecanismo é a tosse.

 

A tosse, portanto, é um importante mecanismo de proteção das vias respiratórias. É o resultado de um processo neuromuscular de controle voluntário ou involuntário. Seu mecanismo envolve vias aferentes (receptores de mucosa e os nervos vagos), o centro da tosse (localizado no bulbo) e vias eferentes (nervos espinhais, nervos frênicos e nervos laríngeos). Os receptores envolvidos no reflexo da tosse são sensíveis a estímulos mecânicos e químicos e estão distribuídos ao longo das vias aéreas e até mesmo fora do sistema respiratório como, por exemplo, no esôfago, no pericárdio e outros. A tosse ocorre em três fases: fase inspiratória, fase compressiva e fase expiratória. Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse, pois maior será o volume corrente. Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos e contração do diafragma, dos músculos torácicos e abdominais, aumentando a pressão intratorácica. Na fase expiratória a glote se abre subitamente e permite a saída do ar em grande velocidade, produzindo o som característico da tosse. Dependendo das características do processo, a intensidade da tosse será leve, moderada ou intensa.

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Distribuição dos receptores da Tosse

A tosse desempenha um papel fundamental na proteção do sistema respiratório, contribuindo para a eliminação de secreções das vias aéreas, partículas e corpos estranhos, além de prevenir a broncoaspiração. Contudo, a tosse também pode ocorrer de maneira reflexa, mesmo na ausência de excesso de muco ou partículas que precisem ser expelidas. Nesses casos, a tosse é desencadeada por irritação, sensibilização ou inflamação das mucosas respiratórias, provocadas por fatores como alergias, infecções, refluxo gastroesofágico, uso de medicamentos (como o captopril) e exposição a irritantes ambientais (alérgenos, ar seco, ar frio, tabaco, gases irritantes e outros poluentes). Esses irritantes ativam os receptores sensoriais na mucosa das vias aéreas, resultando na tosse.

 

Causas de Tosse

 

As principais causas de tosse em crianças são as infecções virais de vias aéreas. Outras causas incluem doenças bacterianas, (rinossinusite, pneumonia, coqueluche, tuberculose), condições inflamatórias crônicas (asma, fibrose cística, displasia broncopulmonar), bronquiectasias, corpo estranho, refluxo gastroesofágico, parasitoses (síndrome de Löefler), entre outras.

As infecções respiratórias agudas virais, como resfriados, nasofaringites, rinossinusites, gripe, bronquiolites, laringites, traqueobronquites e outras, causadas por vírus como rinovírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza e parainfluenza, são extremamente frequentes, especialmente nos primeiros três anos de vida. Estima-se que, até essa idade, uma criança possa apresentar uma média de 6 a 10 episódios de infecções virais das vias aéreas por ano. Essa alta frequência é considerada normal devido à imaturidade do sistema imunológico infantil e à maior exposição a novos vírus nessa faixa etária, particularmente em ambientes como creches e escolas. Cada episódio de infecção viral pode manter a criança com tosse por um período médio de 2 a 3 semanas, devido à inflamação residual das vias aéreas, mesmo após a eliminação do vírus pelo organismo. Em algumas crianças, especialmente aquelas com predisposição atópica ou histórico de asma, a tosse pode se prolongar ainda mais.

Então, se fizermos as contas, percebemos o quanto a tosse é naturalmente esperada nessa fase da vida:

  • 6 a 10 episódios de infecção viral de vias aéreas por ano, nos primeiros 3 anos;

  • Em cada episódio a tosse pode durar até 2 a 3 semanas.

​​Avaliação Clínica da Tosse

 

A anamnese e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico correto. Para maiores detalhes sobre o exame físico do sistema respiratório, acesse AQUI.

 

A história clínica é o primeiro passo para adequada avaliação da tosse. Uma anamnese minuciosa, acompanhada de um cuidadoso detalhamento do sintoma, é essencial para identificar sua causa subjacente e conduzir o tratamento apropriado. Os principais descritores do sintoma 'tosse' são apresentados a seguir:

 

- Cronologia (início, duração, frequência, ciclo)

  • Início súbito (sugere aspiração de corpo estranho, reação alérgica) ou início progressivo

  • Ciclo: Diurna/noturna

  • Frequência: Intermitente ou espaçada / contínua

  • Duração: Tosse aguda (até 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas) ou crônica (mais de 8 semanas)

 

A tosse crônica pode estar associada à asma, rinossinusite crônica, fibrose cística, displasia broncopulmonar, tuberculose, refluxo gastroesofágico, entre outras condições. A tosse subaguda pode estar relacionada à coqueluche. A tosse aguda tem como principal causa, as infecções virais das vias respiratórias.

 

- Características qualitativas

  • Seca

  • Produtiva (identificar o aspecto da secreção, quando possível: seromucosa, mucosa clara, mucopurulenta)

  • Ladrante, espasmódica, estridulosa

 

- Intensidade

  • Crises paroxísticas de tosse 

  • Acessos de tosse

  • Tosse intensa emetizante

  • Tosse intensa acompanhada de cianose

 

- Circunstâncias

  • Contato com pessoas com doenças respiratórias (ex.: infecções virais, tuberculose)

  • Exercícios físicos (ex.: asma)

  • Ambiente; Clima (ex.: asma, rinossinusite)

  • Alimentação; Decúbito (ex.: refluxo gastroesofágico)

- Fatores agravantes ou atenuantes

  • Agravantes: Exposição a agentes irritantes (ar seco, frio, fumaça de cigarro, pelos de animais, mofo, poeira, odores fortes), decúbito, exercícios físicos etc.

  • Atenuantes: Medicamentos de alívio (asma), saneamento ambiental, umidificadores do ar e outros

 

- Sintomas associados

  • Presença de outros sintomas como febre, coriza, dificuldade respiratória, sintomas nasais, taquipneia, dispneia, sibilância, dor torácica, cianose, vômitos, perda de peso, sudorese noturna

  • Antecedentes de doenças respiratórias, como asma, alergias, fibrose cística, outros

  • História de prematuridade

  • História de internação prévia por bronquiolite ou pneumonia

 

- Propedêutica

  • Exames já realizados

  • Tratamentos realizados e resposta à medicação​​

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Tratamento sintomático da tosse: há indicação?

 

A eficácia de medicamentos sintomáticos para a tosse (como antitussígenos, mucolíticos e expectorantes) tem sido um tema de debate na literatura médica. Embora muitos desses medicamentos sejam amplamente prescritos, as evidências científicas que sustentam sua eficácia são limitadas ou inconsistentes. Apesar disso, o uso de “xaropes para tosse” é quase “cultural” na população em geral. Os medicamentos incluem antitussígenos de ação central ou periférica, que são medicamentos destinados a suprimir o reflexo da tosse e são comumente utilizados em casos de tosse seca. Outro grupo de medicação inclui os expectorantes e mucolíticos, que têm como objetivo reduzir a viscosidade do muco, facilitando sua expulsão das vias aéreas. As supostas melhorias relatadas por pacientes medicados com esses fármacos, são comparáveis a aquelas relatadas pelos que usaram placebo. Outra questão ainda pior, diz respeito à prescrição indiscriminada "xaropes" contendo corticosteroides (prednisolona, betametasona, dexametasona) para “tratamento” da tosse em infecções respiratórias agudas. Os corticoides só têm indicação cientificamente respaldada em poucos casos, tais como asma e laringite aguda, por exemplo.

 

Portanto, quando a tosse é um sintoma relacionado a uma doença de base que possui tratamento específico, o melhor a fazer é prescrever medicamentos para tratar a doença de base (exacerbação de asma, pneumonia bacteriana, rinossinusite bacteriana, laringite aguda etc.). Mas quando a tosse é uma manifestação clínica de quadros virais benignos e autolimitados, em pacientes previamente hígidos e sem doença crônica de base, então, as únicas recomendações são: (1) manter uma boa hidratação, por meio de ingesta mais frequente de água; (2) promover a remoção de muco e a desobstrução nasal através de lavagens nasais frequentes com solução salina fisiológica; (3) prescrever medicamentos analgésicos e antitérmicos, se necessário; (4) dar orientações à família sobre a evolução esperada, possíveis complicações e situações em que haveria necessidade de retono.

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