TCE | Roteiros Pediatria

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Introdução

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morte e sequelas em crianças e adolescentes. Sua incidência segue um padrão bimodal, com um pico em crianças abaixo de quatro anos e outro pico na adolescência, afetando predominantemente o sexo masculino. Nas crianças menores, os TCE's causados por quedas são as ocorrências mais frequentes. Na adolescência, os TCE's causados por acidentes de trânsito, participação em atividades esportivas ou por agressões são os mais comuns. Um aspecto de grande preocupação é o TCE decorrente de maus-tratos, com destaque para a síndrome do bebê sacudido ("shaking baby").

Embora a maioria dos TCE's em crianças e adolescentes seja classificada como leve, os casos mais graves demandam diagnóstico e tratamento imediatos, devido ao elevado risco de sequelas neurológicas e óbito. Diante desse panorama, o desenvolvimento e a utilização de estratégias de prevenção eficazes, são de fundamental importância. Da mesma forma, intervenções rápidas e adequadas nos casos mais graves são cruciais para otimizar a assistência e reduzir a mortalidade associada ao TCE pediátrico.

Mecanismo do Trauma

O mecanismo do trauma exerce um papel importante na determinação da gravidade do TCE. A capacidade de prever a gravidade do TCE com base no mecanismo envolvido, pode orientar estratégias de tratamento e prognóstico. Por exemplo, os acidentes de trânsito e quedas de grandes alturas são causas comuns de TCE e geralmente estão associados a lesões graves devido ao impacto de alta energia envolvido. Lesões penetrantes (como ferimentos por arma de fogo) resultam em danos focais, enquanto lesões causadas por aceleração-desaceleração (como quedas ou acidentes de trânsito) frequentemente causam lesão axonal difusa. Lesões contusas diretas sobre o crânio podem ocasionar hemorragia e hematoma intracraniano, com ou sem fratura do crânio. O tipo de mecanismo também pode influenciar a ocorrência de agravos secundários, como hipóxia ou hipotensão, os quais tendem a piorar os desfechos clínicos. A tabela abaixo resume os principais mecanismos de trauma:

Lesões e Agravos no TCE

Lesões Primárias (ocorrem no momento do trauma)

Concussão: Tipo leve de traumatismo cranioencefálico causado por impacto externo capaz de levar a uma movimentação do encéfalo dentro do crânio. Essa movimentação pode causar uma disfunção cerebral temporária sem dano estrutural visível.

Contusão: Trauma causado por impacto externo direto que envolve lesão estrutural do tecido cerebral caracterizada por áreas de lesão tissular, hemorragia e edema.

Lesão Axonal Difusa: Tipo grave de traumatismo cranioencefálico que ocorre quando o cérebro sofre um movimento rápido e violento (como em aceleração-desaceleração súbita), causando o estiramento e rompimento de axônios. Afeta diversas áreas do cérebro de forma disseminada. Não há, necessariamente, sangramentos visíveis, mas há danos microscópicos extensos.

Fratura de crânio: A tabela abaixo resume os tipos de fratura, aspectos clínico-radiológicos, gravidade e indicação cirúrgica:

Agravos Secundários (ocorrem após o impacto)

Edema cerebral: Edema do parênquima cerebral. Pode levar ao aumento da pressão intracraniana, proporcionalmente ao grau de edema. Dependendo da intensidade do edema, pode haver herniação cerebral e óbito.

Isquemia, Hipóxia, Hipotensão: São consequências das lesões primárias. Agravam o prognóstico, estando correlacionadas a piores desfechos clínicos.

Hemorragias e hematomas intracranianos: Acúmulos de sangue no compartimento interno do crânio, causados por ruptura de vasos sanguíneos. Sua presença eleva a pressão intracraniana e podem levar à herniação cerebral e óbito, se não tratados. A tabela abaixo resume os tipos hematoma intracranianos e os principais aspectos relacionados a cada um:

Hematoma Subdural

Hematoma Epidural (Extradural)

Classificação da Gravidade do TCE pediátrico

A classificação do TCE quanto à gravidade depende do mecanismo do trauma, das manifestações clínicas, incluindo a pontuação na Escala de Coma de Glasgow, além de alterações nos exames de imagem. Esses aspectos se associam à gravidade da lesão e orientam o manejo e o prognóstico do quadro.

A maioria dos sistemas de classificação, consideram:

TCE Leve:

Pontuação na Escala de Glasgow (ECG) de 13 a 15
Nenhuma perda de consciência ou perda de consciência de curta duração (< 30 minutos)
Nenhuma anormalidade significativa na imagem

TCE Moderado:

Pontuação na ECG de 9 a 12
Perda de consciência com duração de 30 minutos a 24 horas
Podem apresentar déficits neurológicos focais
Presença de pequenas anormalidades em exame de imagem

TCE Grave:

Pontuação na ECG de ≤ 8
Perda de consciência prolongada (em geral, maior que 24 horas)
Achados neurológicos importantes e alterações significativas nos exames de imagem como hemorragia intracraniana, edema ou lesão axonal difusa.

Diagnóstico Clínico

Embora métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, sejam fundamentais, a avaliação inicial por meio da anamnese e do exame físico permanecem como a base do diagnóstico.

Principais aspectos da ANAMNESE

A anamnese de uma criança com suspeita de traumatismo cranioencefálico deve ser objetiva e sistematizada, buscando identificar indicadores de gravidade e tomar a conduta indicada sem perda de tempo. Abaixo estão os principais aspectos a serem investigados:

- Mecanismo do Trauma

Compreender o mecanismo da lesão é essencial. Impactos de alta energia, como acidentes automobilísticos ou quedas de grandes alturas, estão associados a um risco elevado de hemorragia intracraniana e TCE grave. Além disso, traumas não acidentais, como o trauma craniano abusivo, frequentemente apresentam padrões específicos de lesão.

Saber como ocorreu o trauma (queda, acidente de carro, agressão, esporte, etc.) e informar-se sobre os detalhes: altura da queda, velocidade e impacto no caso de acidentes de trânsito, uso de dispositivos de segurança (cinto, cadeirinha), objeto que atingiu a cabeça, parte da cabeça atingida, entre outras.

- Perda de Consciência, Amnésia ou Alterações de Comportamento

A perda de consciência e a amnésia são indicativos comuns de possível TCE e devem ser considerados no contexto geral do quadro clínico. Perguntar sobre o nível de consciência e comportamento da criança após o trauma: se perdeu a consciência, por quanto tempo? Apresentou letargia ou sonolência anormal? Amnésia pós-trauma?

- Cefaleia (intensidade e outras características semiológicas; evolução)

- Vômitos: O vômito é um sintoma frequente no TCE pediátrico, especialmente em crianças mais novas. No entanto, nem sempre pode ser considerado como indicador da presença de lesão intracraniana. Vômitos em jato incoercíveis são mais característicos, por se relacionarem com aumento da pressão intracraniana.

- Crise convulsiva: A presença de convulsões no pós-trauma está fortemente associada a TCE's mais graves e a piores desfechos.

Principais aspectos do EXAME FÍSICO

Inspeção do Couro Cabeludo, Crânio e Face: Verificar a existência de hematoma ou laceração no couro cabeludo (associam-se a maior probabilidade de lesão intracraniana); Rinorreia (saída de líquor pelas narinas é indicativo de fratura da base do crânio na fossa anterior); otorreia (saída de líquor pela orelha, sugere fratura da base do crânio na fossa média); sinal do Guaxinim (é indicativo de fratura da base do crânio na fossa anterior); sinal de Battle (associa-se a fratura da base do crânio na fossa média); hemotímpano, otorragia (sugerem fratura do osso temporal ou base do crânio na fossa média).

Hematoma subgaleal frontal

A terceira foto acima mostra uma criança com o famoso "galo na cabeça" após um impacto (hematoma subgaleal). Nesse caso há um acúmulo de sangue entre a gálea aponeurótica e o periósteo externo do crânio. Apesar de chamativo, na maioria das vezes não indica gravidade, mas o paciente deve ser avaliado com cuidado se houver outros sinais neurológicos ou alterações de comportamento.

Fraturas cranianas palpáveis: São fortes indicadores de lesão intracraniana de TCE e devem indicar a necessidade de exames de imagem adicionais.
Alterações de Sinais Vitais: Hipertensão, hipotensão ou padrões respiratórios irregulares podem indicar hipertensão intracraniana ou disfunção do tronco encefálico. A tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia, e alterações do ritmo respiratório) é indicativa de hipertensão intracraniana.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)
A ECG é a ferramenta mais amplamente utilizada para avaliar o nível de consciência em casos de TCE. Uma pontuação inferior a 15 é um indicador significativo associado a maior risco de lesão intracraniana. Além disso, a ECG é particularmente útil para monitorar alterações no estado neurológico ao longo do tempo.
Exame Neurológico (ver Exame Neurológico).
Avaliação dos nervos cranianos.
Avaliação da função motora e sensitiva nos quatro membros: déficits neurológicos focais, como fraqueza muscular ou reflexos diminuídos, sugerem lesão intracraniana.
Reflexo fotomotor pupilar: Respostas anormais estão associadas a hipertensão intracraniana e piores prognósticos.

Diagnóstico por Imagem

A indicação de exame de imagem em casos de suspeita de traumatismo cranioencefálico deve ser baseada na gravidade do trauma, sintomas apresentados e fatores de risco. O exame de escolha, na maioria das situações agudas, é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, devido à sua rapidez e sensibilidade para detectar lesões agudas (sangramentos, fraturas, edema cerebral).

Indicações para realização de exame de imagem (TC de crânio):

- TCE grave (Glasgow ≤ 8): Indicação imediata e sempre necessária.

- TCE moderado (Glasgow 9–12): A imagem é indicada para todos os pacientes, o mais rápido possível.

- TCE leve (Glasgow 13–15), considerar a realização de TC de crânio se houver:

Perda de consciência > 5 minutos
Amnésia > 30 minutos
Vômitos repetidos
Convulsões pós-trauma
Cefaleia intensa e progressiva
Déficit neurológico focal
Sinais de fratura de base de crânio (otorragia, otorreia, rinorreia, olhos de guaxinim, sinal de Battle)
Fratura de crânio palpável ou visível
Rebaixamento do nível de consciência
Trauma em pacientes com anticoagulação ou distúrbios de coagulação
Trauma de alta energia (ex: queda de > 1 metro em crianças ou > 1,5-2 metros em adolescentes)
Deterioração neurológica durante observação

A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha considerando que é um exame rápido e amplamente disponível, capaz de identificar fraturas ósseas, hemorragias intracranianas e hematomas (epidural, subdural, subaracnoideo, intraparenquimatoso), edema cerebral, desvio de linha média e herniações.

Quando considerar a RM (Ressonância Magnética)?

A ressonância magnética (RM) de crânio não é o exame inicial, mas pode ser útil posteriormente, especialmente para:

Lesões Axonais Difusas (dificilmente vistas na TC)
Avaliação de pacientes com sintomas persistentes e TC normal
Melhor detalhamento de estruturas cerebrais, tronco encefálico e medula

Quando não indicar nenhum exame de imagem:

Em pacientes com TCE leve (Glasgow 15) sem nenhum fator de risco, pode-se optar por observação clínica por 4 a 6 horas, principalmente se:

Trauma foi de baixa energia
Sem perda de consciência
Sem sinais neurológicos
Sem vômitos persistentes, convulsões ou cefaleia progressiva
Sem fraturas palpáveis ou sinais de fraturas da base do crânio

Em muitos desses casos, o risco de lesão intracraniana clinicamente significativa é muito baixo, e o uso de imagem pode ser evitado para reduzir exposição à radiação.

Tratamento da Criança com Traumatismo Cranioencefálico no Serviço de Urgência

O manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) em crianças pequenas é um campo complexo e em constante evolução, com diretrizes que enfatizam a necessidade de abordagens personalizadas devido às características fisiológicas e anatômicas únicas das crianças. As diretrizes atuais se concentram na estabilização rápida, prevenção de lesão cerebral secundária e no uso de intervenções baseadas em evidências para melhorar os desfechos em longo prazo. Os protocolos de abordagem sistematizada geralmente incluem medidas para controlar a pressão intracraniana, manter a pressão de perfusão cerebral e prevenir a hipóxia. O manejo eficaz de pacientes pediátricos com TCE pode impactar significativamente na recuperação e na qualidade de vida, melhorar os desfechos funcionais e reduzir a mortalidade .

-TCE Leve

Observação clínica cuidadosa, por um período de 4 horas a 8 horas.
Avaliação neurológica seriada
Consideração da necessidade de exame de imagem conforme indicadores clínicos apresentados acima.
Critérios de alta após o período de observação: Glasgow 15; exame neurológico normal, TC normal (se tiver sido realizada) e o(a) responsável pela criança ciente das orientações.

-TCE Moderado

Internação hospitalar para observação e monitoramento.
TC de crânio obrigatória.
Monitoramento contínuo de sinais vitais e neurológicos.
Evitar hipóxia (se necessário, oxigenoterapia)
Evitar a hipotensão (manter normovolemia).
Cabeceira elevada (30°).
Manter normotermia.
Considerar a necessidade de antiepilépticos profiláticos em casos de risco de crise convulsiva.
Parecer da Neurocirurgia se TC mostrar lesão intracraniana.
Preparar para manejo intensivo se rebaixamento do nível de consciência.

-TCE Grave

Ver Abordagem Sistemática da Criança Gravemente Enferma

Além dos cuidados de suporte avançado de vida (ABC do trauma: vias aéreas, respiração e circulação), o manejo do TCE pediátrico grave na sala de emergência, envolve:

Monitoramento contínuo de sinais vitais e neurológicos.
Evitar hipóxia (se necessário, oxigenoterapia)
Evitar a hipotensão (manter normovolemia).
Cabeceira elevada (30°).
Internação hospitalar em UTI.
TC de crânio após estabilização do paciente.
Considerar a necessidade de antiepilépticos profiláticos em casos de risco de crise convulsiva.

No ambiente da UTI pediátrica:

Cabeceira elevada (30°).
Hidratação para manter a normovolemia, suporte nutricional e metabólico.
Manutenção da perfusão cerebral: Garantia de pressão de perfusão cerebral adequada, evitando hipotensão e hipóxia.
Ventilação e oxigenação: Manutenção de níveis adequados de oxigenação e ventilação.
Monitorização da pO2 e pCO2 (manter saturação adequada e normocapnia).
Monitorização multiparâmetro de sinais vitais e da pressão intracraniana.
Controle da temperatura corporal: Evitar hipertermia.
Controle da PIC elevada: Uso de medidas como sedação, analgesia, agentes osmóticos (por exemplo, terapia hiperosmolar com solução salina hipertônica (NaCl 3%) ou manitol)
Antiepilépticos profiláticos, como levetiracetam ou fenitoína (podem ser usados por até 7 dias após o TCE para prevenir convulsões pós-traumáticas precoces).

Intervenções da Neurocirurgia, se indicadas:

Craniectomia descompressiva em casos de falha do tratamento clínico.
Craniotomia para drenagem de hematomas intracraniano quando indicada.

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